MAP Log ind

Som medlem kan du forbinde til månedsskriftet.dk og læse tidligere artikler og tidsskrifter.

Spørgsmål vedr. log ind kontakt Månedsskriftet på tlf. 35 26 67 85.

Glemt kodeord
×

Funktionel lidelse: Psykologisk behandling med fokus på kognitiv terapi

Kognitiv terapi har dokumenteret effekt på patienter med funktionel lidelse. Læs her mere om tilgangen.

Af: Andreas Schroder

s9-foto1-web.jpg

”Mennesket påvirkes ikke af de hændelser, der sker, men af den betydning, det tillægger dem.” Epiktet, græsk filosof

Kognitiv terapi er på sin vis en ældgammel kunstform. Som det udtrykkes så fint i ovenstående citat, påvirkes vi mennesker i lige så høj grad af vores egen forståelse og fortolkning af svære hændelser som af hændelserne selv. I nogen grad gælder dette for al sygdom, der måtte ramme os – men citatet har en særlig vægt ved de funktionelle lidelser, hvor symptomerne i sig selv, patientens antagelser om symptomernes konsekvenser og symptomernes påvirkning af patientens funktionsniveau og livskvalitet tilsammen har udmøntet sig i sygdom. For at kunne hjælpe patienten med en funktionel lidelse er det derfor altafgørende at kunne undersøge den betydning, han eller hun tillægger sine symptomer, og at forstå patientens måde at håndtere dem i et gensidigt og tillidsfuldt samarbejde. Kun ud fra en sådan fælles forståelse kan lægen lykkes med at anvise en ny og mere frugtbar vej i både forståelse og håndtering af symptomerne.

Målet med et kognitivt baseret samtaleforløb: at patienten bliver ekspert i egen sygdom 

Den sokratiske dialog, én af grundstenene i kognitiv terapi, er i særlig grad egnet til at sætte rammerne omkring et sådant tillidsfuldt samarbejde i undersøgelsen af patientens sygdomsforståelse (boks 1). Den danner derfor en rød tråd igennem et kognitivt samtaleforløb og leder hen imod samtaleforløbets overordnede mål: at patienten med funktionel lidelse bliver ekspert i egen sygdom, dvs. forstår sine fysiske symptomer, lærer, hvordan de kan dæmpes eller bedres, og i sidste ende er i stand til at hjælpe sig selv, hvis symptomerne skulle vende tilbage.

s9-foto2-web.jpg

s9-foto3-web.jpg

De vigtigste elementer i et kognitivt behandlingsforløb er skitseret i boks 2. Elementernes konkrete anvendelse i almen praksis vil blive udfoldet nærmere i en næste måneds artikel i denne serie (Funktionel lidelse: Samtaleforløb i praksis), hvor også specifikke kognitive teknikker vil blive uddybet. Formålet med herværende artikel er dels at give et overblik over den videnskabelige evidens for behandlingsmetoden samt et indblik dens virkningsmekanismer, dels at klæde lægen på til at motivere patienten til et psykologisk behandlingsforløb ud fra vores nuværende forståelse af funktionelle lidelser. Artiklen fokuserer derfor på det første, og for et vellykket forløb afgørende, element i et kognitivt baseret samtaleforløb: patientundervisning. Det er en særlig udfordring at formidle vores viden om funktionel lidelse på en måde, så det vækker genklang i patienten og giver lyst til at afprøve den nye forståelse. 

Patientundervisning: formidling af viden om funktionelle lidelser

Når lægen motiverer patienten med funktionel lidelse til et kognitivt samtaleforløb, enten i egen praksis eller hos en psykolog, er det ofte hjælpsomt at starte med en disclaimer. Patienten kan blive usikker: Mon lægen antyder, at mine symptomer er indbildning? Tror lægen, at der er tale om rene tankeprocesser eller falske forestillinger? Dette er selvfølgelig ikke tilfældet, men det kan være nødvendigt at sige det tydeligt og ligefremt: 

”Når jeg vil tale med dig om de tanker, du gør dig, når du har hovedpine, er det, fordi vores tanker påvirker den måde, vores nervesystem fungerer på. Det vil sige, at man via sine tanker kan påvirke nervesystemet og kroppen og derved i sidste ende også ændre på sine symptomer. Vil du høre lidt om, hvad lægevidenskaben har fundet ud af om de mekanismer, som er på spil ved funktionelle lidelser?”

I det følgende gennemgås kortfattet vores nuværende forståelse af funktionel lidelse, som kan anvendes i patientundervisningen, og som ligger til grund for anvendelsen af kognitiv terapi ved funktionelle lidelser. Denne forklaringsmodel skal selvfølgelig ikke præsenteres i én lang monolog, men med passende timing ift. patientens tankeproces, og tilpasset patientens egen forståelsesramme og baggrundsviden. Det er vigtigt, at det foregår i en løbende dialog med patienten. I forhold til yderligere forklaringsmodeller, som kan hjælpe både lægen og patienten, henvises til tidligere artikler i denne artikelserie (5; 8-9).

s9-foto4-web.jpg

Foto 1 / Filosoffen Sokrates lægger navn til den sokratiske dialog, som er en måde at tænke fordomsfrit sammen for at nå frem til en ny, fælles forståelse igennem samtalen. Foto: Shutterstock

Funktionelle lidelser er i deres essens funktionsforstyrrelser i hjernens måde at skabe en meningsfuld og handlingsanvisende integration mellem myriader af nye sanseinput og hjernens allerede indlærte model af verden (7). En funktionel lidelse synes at nedsætte hjernens evne til at bruge sanseinput korrektivt, hvilket medfører, at det primært er forventningen, som definerer patientens bevidste oplevelse. Sanseinput er både interoceptive, dvs. sansninger af kroppens fysiologiske status, og exteroceptive, dvs. lugt, smag, syn, lyd og berøring. I nogle tilfælde – fx ved funktionelle kramper eller funktionelle lammelser – sker der et egentligt sammenbrud i selve sanseintegrationen, dvs. fylogenetisk tidligt udviklede, ”primitive” beskyttelsesprogrammer overruler storhjernens evne til at styre slagets gang. Patienten besvimer, kramper, mister evnen til at se eller høre eller bliver lam. De fleste mennesker er i stand til at opleve sådanne ”uforståelige” reaktioner under voldsomme katastrofer, svære traumatiske hændelser eller i særlige kulturelle sammenhænge, fx ved religiøse ritualer. Når traumerne er vedvarende, eller personen har en særlig sårbarhed, kan han/hun opleve dette integrationssammenbrud så hyppigt, at det i sidste ende kan blive en vedvarende, dysfunktionel overlevelsesstrategi, som fx beskytter mod svær indre smerte eller sikrer en position i verden, hvor man er ufarlig for andre. Det skal understreges her, at langvarig sansedeprivation – som den fx nogle gange tilrådes personer med hjernerystelse eller med kronisk træthed – øger risikoen for, at angsten for og forventningen til sanseoplevelsen fuldstændig overskriver de (sparsomme) reelle interoceptive og exteroceptive sanseinput, hjernen modtager, og derfor forværrer situationen. Det samme gælder patienter, som nedsætter de interoceptive signaler ved at bevæge sig for lidt, eller ved at undgå kropsstillinger eller bevægelser, som erfaringsmæssigt har medført smerte eller ubehag.

Langt hyppigere er det dog, at kroppen igennem påvirkning af det autonome nervesystem, immunsystemet og HPA-aksen, men også vha. tilpasning af adfærden, skaber overensstemmelse mellem hjernens fortolkning af kroppen og verdens tilstand. Sagt mere simpelt: Hjernen forudsiger, hvordan en situation vil udvikle sig, og hvordan den vil opleves, og tilpasser kroppens indre tilstand og personens ydre adfærd til situationen (7). Derfor er en helt central virkningsmekanisme af kognitiv behandling at underkaste de mere eller mindre ubevidste forudsigelser en nøje granskning igennem vidensformidling, refleksion og adfærdseksperimenter (1).

Funktionelle lidelser har således en lang række neurobiologiske, immunologiske og humorale korrelater, selvom disse (endnu) ikke kan bruges i rutinediagnostikken. Det ser endda ud til, at der kan opstå varige forandringer i det autonome og centrale nervesystem, som ikke altid er reversible. Vi ved ikke med sikkerhed, om det er de (neuro-)biologiske forandringer eller de observerede ændringer i tænkning og adfærd, som er den primære driver i sygdomsudviklingen. Formentlig er deres komplekse bio-psyko-sociale samspil ikke grundlæggende anderledes end ved bedre forståede sygdomme som diabetes eller depression. Der er dog én væsentlig forskel: Selve samspillet af biologiske processer med ændringer i tænkning, adfærd og følelsesliv er det helt centrale ved lidelsen. Funktionelle lidelser er ægte mind-body-sygdomme, såkaldte interface-lidelser. De kan ikke placeres i hverken vores kasse med somatiske sygdomme eller psykiske sygdomme, uden at vi mister en væsentlig del af forståelsen. 

Hvorfor behandle med kognitiv terapi?

Når denne artikel anbefaler praktiserende læger og klinikpersonale at bruge samtalebehandling med inddragelse af elementer fra kognitiv terapi i behandlingen af funktionelle lidelser (1), skyldes dette tre faktorer: 

  1. Anvendelsen af kognitiv terapi bygger på stærk evidens: Blandt de psykologiske behandlingsformer for funktionel lidelse er kognitiv behandling bedst undersøgt. Der foreligger flest studier af denne terapiform, og der er påvist en stabil, moderat effekt på tværs af de funktionelle syndromdiagnoser (irritabel tyktarm, fibromyalgi, kronisk træthed) og de psykiatriske diagnosekoder (somatoforme tilstande) (2-4). Ved kroniske smerter er kognitiv terapi (mindst) lige så effektiv som Impramin, Pregabalin eller lignende smertemodulerende præparater, men med en effekt, som ofte varer ved, når terapiforløbet er afsluttet. 
  2. Anvendelsen af kognitiv terapi har stort terapeutisk potentiale: Bevidste og ubevidste forventninger til, hvordan kroppen vil opleves ”indefra” nu og fremover, synes at spille en væsentlig rolle i både udvikling og vedligeholdelse af funktionel lidelse. Bevidste alternative tanker, som modsiger automatiske (og ofte ubevidste) negative forventninger, har derfor et stort potentiale til at medføre symptomlindring igennem mere adaptiv adfærd. I laboratoriet er dette bevist igennem et utal af eksperimenter. Men også i real life viser det sig gang på gang, at vi mennesker påvirkes af vores antagelser om os selv, verden og fremtiden (såkaldte placebo- og noceboeffekter) (5). Et velkendt dansk eksempel for en noceboeffekt på samfundsplan, såkaldt social smitte, er HPV-vaccine-krisen tilbage i 2015. Her udløste en TV-dokumentar både bivirkningsindberetninger af epidemiske dimensioner og en enorm nedgang af vaccinetilslutningen. Et andet, helt aktuelt dansk eksempel er noceboeffekter ifm. vaccination mod Covid-19. Vi ved således, at menneskers forestillinger og forventninger har enormt stor betydning ikke kun for interoceptionen, dvs. sansningen af kroppen, men også for styringen af kroppens funktioner igennem det autonome nervesystem, dvs. tilpasningen af vores indre tilstand til den formodede virkelighed. Kathi Wiech, stjerneforsker i smertebearbejdning, formulerede allerede i 2016 følgende i et studie publiceret i Science: “The concept of pain as an actively constructed experience that is determined by expectations and their modification through learning has far-reaching implications for pain treatment and prevention.” (6). Forskningen de senere år har bekræftet dette og vist, at udsagnet ikke alene gælder smerte, men også mange andre fysiske symptomer (5, 7). 
  3. Elementer af kognitiv terapi er i høj grad anvendelige i almen praksis: Den gensidige, dialogiske samtaleform (dvs. den sokratiske dialog) synes særlig velegnet i situationer, hvor både læge og patient kan være usikker på, hvordan patientens fysiske symptomer skal forstås. Som det er udfoldet i tidligere artikler om funktionelle lidelser her i Månedsskriftet, ligger nøglen til denne forståelse typisk i patientens dispositioner, tidligere erfaringer og det nu levede liv, frem for i kliniske eller parakliniske test (8). Den kognitive terapeutiske tilgang og den sokratiske dialog frisætter lægen fra at skulle kunne forklare patienten, hvordan vores generelle viden om funktionel lidelse passer på hendes situation og sygdom; i stedet for udvikles denne specifikke forståelse igennem samtale og samarbejde med patienten. 

s9-foto5-web.jpg

Figur 1 / Igennem en 10-års periode forud for behandlingen stiger de offentlige udgifter støt i begge grupper. Efter den kognitive behandling falder udgifterne i behandlingsgruppen, mens de stiger yderligere i kontrolgruppen. Forskellen skyldes i overvejende grad en højere tilknytning til arbejdsmarkedet i behandlingsgruppen (11). STreSS = Specialised Treatment for Severe Bodily Distress Syndromes; EUC = Enhanced usual care.

Langtidseffekter af kognitiv terapi: danske studier

Idet klinisk randomiserede studier af psykologisk behandling er behæftet med en række metodiske svagheder pga. særlige udfordringer med blinding af både deltagere og behandlere, spiller ”hårde” langtidsmål, såsom tilknytning til arbejdsmarkedet, en helt særlig rolle i vurderingen af den sande effekt af psykologisk behandling, ud over mulige placebo- og taknemmelighedseffekter.

Igennem de seneste 15 år har Afdelingen for Funktionelle Lidelser ved Aarhus Universitetshospital afprøvet bl.a. kognitiv terapi, ACT og mindfulness over for personer med svær funktionel lidelse i randomiserede kliniske studier. Den kognitive behandling havde de mest overbevisende resultater, med moderate effekter på symptomscores, smerterelateret funktionsindskrænkning og det selvrapporterede fysiske helbred (Cohen’s d mellem 0,5 og 0,7) (10). Effekten af den kognitive terapi på overførselsindkomster var endda støt stigende, dvs. afstanden i offentlige udgifter mellem behandlings- og kontrolgruppen tiltog frem til det 3. år efter gennemført kognitiv terapi. Omregnet i kroner og øre og tillagt en ikke uvæsentlig forskel i forbrug af sundhedsydelser mellem de to grupper medførte den psykologiske behandling en reduktion af offentlige udgifter på mere end 50.000 kr. årligt pr. studiedeltager (figur 1). Det kognitive terapiforløb syntes således at have virket som et vendepunkt hos mange studiedeltagere med effekter, som først for alvor slog igennem en rum tid, efter behandlingen var afsluttet (11). Her ligger den største force af psykologisk behandling for funktionelle lidelser, sammenlignet med farmakologisk behandling.

Behandlingens formål var dels at klæde patienterne på til at være eksperter i egen sygdom, dels at motivere til – og helst begynde på – helt konkrete ændringer af sygdomsadfærden. Interventionen var et gruppebehandlingsprogram, som forløb over 16 uger, med 9 behandlingsdage af 3½ times varighed (figur 2). Rationalet med behandlingsprogrammet var at udfordre patienters egen forståelse af sygdommen og at finde frem til en mere fleksibel, adaptiv forståelse. På baggrund af denne nye eller modificerede sygdomsopfattelse fik patienterne hjælp til at sætte konkrete korttidsmål for behandlingsperioden, samt at inddele disse mål i helt konkrete ”skridt”, som skulle trænes frem til næste behandlingsdag. Formålet herved var at indøve en mere adaptiv og sund livsstil, som tager højde for de multiple funktionelle symptomer, men samtidig forbedrer det fysiske funktionsniveau og aflaster fra stress, sygdomsrelaterede bekymringer eller andre belastninger. Denne ændring i tænkning og adfærd skulle på længere sigt medføre både øget livskvalitet og højere funktionsniveau. Det randomiserede studie testede denne intervention over for enhanced usual care (EUC), hvor studiedeltagerne modtog en grundig diagnostisk udredning med tilbagemelding til egen læge, men ellers ingen specifik behandling. 

s9-foto6-web.jpg

Figur 2 / Oversigt over et kognitivt gruppebehandlingsforløb på specialafdeling (10). Manualen er tilgængelig på  https://funktionellelidelser.dk/for-fagfolk-og-forskere/til-behandlere/behandlingsmanualer-og-kliniske-vejledninger/. STreSS = Specialised Treatment for Severe Bodily Distress Syndromes.

Hvordan virker kognitiv terapi ved funktionelle lidelser?

Selvom virkningsmekanismerne af psykologisk behandling for funktionelle lidelser ikke er endeligt klarlagte, regner mange forskere med en styrkelse af den såkaldte top-down regulation af den subjektive symptomoplevelse, hvilket på længere sigt vil kunne medføre en normalisering af det sensibiliserede smertesystem, som er så typisk for patienter med svære funktionelle lidelser. Selvom de biologiske virkningsmekanismer af vores psykologiske behandlingsmetoder således endnu er ukendte, ved vi, at psykologisk behandling på det bevidste plan bl.a. virker igennem en ændring af patienters sygdomsopfattelse, konkret via en reduktion af symptom catastrophizing og en øgning af den selvoplevede symptomkontrol (12).

Der er endnu ikke udført danske studier, som undersøger brugen af manualiseret kognitiv terapi ved funktionelle lidelser i praksis. Vi ved dog fra udlandet, at tiltagene kan være effektive også i praksis, og mange praktiserende læger i Danmark anvender kognitiv terapi i deres behandling af angst og depression og er således fortrolige med de grundlæggende kognitive teknikker.

s9-foto7-web.jpg

Foto 2 / Eksempel på et program for det første møde i en kognitiv gruppebehandling. Fra https://funktionellelidelser.dk/for-fagfolk-og-forskere/til-behandlere/behandlingsmanualer-og-kliniske-vejledninger/

Grænserne af kognitiv terapi og betydningen af andre terapiretninger

Væsentligt ved al psykologisk behandling er den syges motivation for at arbejde med indgroede mønstre i tanker, følelser og adfærd, som er med til at vedligeholde symptomerne, og som står i vejen for ændringer, som er nødvendige for at få det bedre. Der er stor forskel på, hvilken tilgang patienterne oplever som gavnlig, og hvor ”dybdegående” et psykologisk arbejde de ønsker. Nogle har primært brug for at reducere følgevirkninger af sygdommen, dvs. hjælp til at genvinde deres tidligere mere sunde adfærd og tænkning. Disse patienter har oftest stor gavn af den strukturerede, ”coachende” tilgang, et kognitivt terapiforløb tilbyder. 

Andre patienter opdager igennem patientundervisning eller deres individuelle caseformulering (8), at deres funktionelle symptomer er tæt knyttet til svære følelsesmæssige tilstande, tidligere traumatiske oplevelser eller uløste indre konflikter (som kan være ”gemt” under en dyne af træthed eller finde udtryk i fx mavesmerter). Her er det ofte meningsfuldt at tilbyde en oplevelsesorienteret, stærkt relationsbunden terapiform. For selvom kognitiv terapi afsøger de mere ubevidste tankeprocesser (det, som Aaron Beck har kaldt negative automatiske tanker) og de bagvedliggende, grundlæggende antagelser om selvet, den omgivne verden, og fremtiden, tager den ikke direkte fat på mulige intrapsykiske konflikter (som er domænet af de psykodynamiske terapiretninger), ligesom den ikke nødvendigvis udfordrer den syges indstilling til lidelsens natur som sådan (hvilket er en væsentlig grundtone i den såkaldte 3. generations psykoterapi, fx Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og mindfulness-træning i alle sine forskellige udformninger). Den kognitive terapi har heller ikke til formål ”at se hele billedet”, hvilket er den analytiske psykoterapis domæne. Der vil således være situationer, hvor et kognitivt behandlingsforløb kun kradser i overfladen og ikke er egnet til at medføre væsentlige forbedringer eller varige forandringer hos patienten med en svær funktionel lidelse. Hvis lægen er i tvivl, kan det anbefales at rådføre sig med en ekspert ved de regionale centre forud for en henvisning til psykologisk behandling. 

Konklusion

Denne artikel bygger på de diagnostiske overvejelser og de aktuelle ætiologiske modeller, som de er formidlet i tidligere afsnit af denne artikelserie (5, 8-9). Som det er blevet udfoldet, er kognitiv terapi en ætiologisk orienteret behandling, idet den – via indlæring af nye måder at fortolke kroppens signaler og derved nye måder at sanse og bruge kroppen på – forsøger at dæmpe eller endda ”slette” nogle af de neurobiologiske funktionsforstyrrelser, som kendetegner de funktionelle lidelser (7, 12). Når den kognitive terapi igennem bl.a. den sokratiske dialog vælger ”vejen via pandelapperne”, står dette på ingen måde i modstrid til fysioterapeutiske (13) eller farmakologiske (14) behandlingstilgange, men er derimod et supplement til disse. I den kliniske praksis vil man ved svære funktionelle lidelser således oftest vælge en kombination af flere behandlingsformer, selvom den videnskabelige evidens for at kombinere medicin, fysisk træning og psykologisk behandling er begrænset. 

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

  1. Arendt M og Rosenberg NK. Kognitiv terapi - Nyeste udvikling. Hans Reitzels Forlag, 2012.
  2. Henningsen P, Zipfel S, Sattel H et al. Management of Functional Somatic Symptoms and Bodily Distress. Psychotherapy and Psychosomatics 2018;87: 12-31.
  3. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA 2015;9: 949-58.
  4. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014;15: 1547-55. 
  5. Olesen F. Funktionel lidelse – hvad kan vi lære af placebo- og noceboforskningen? Månedsskrift for almen praksis. 2021; 540-547.
  6. Wiech K. Deconstructing the sensation of pain: The influence of cognitive processes on pain perception. Science 2018;354: 584-587.
  7. Henningsen P, Van den Bergh O, Gündel H, et al. for the EURONET Soma Group: Persistent physical symptoms as perceptual dysregulation: a neuropsychobehavioral model and its clinical implications. Psychosomatic Medicine 2018;80: 422-431.
  8. Rosendal M. Hvordan kan vi forstå funktionel lidelse? En forklaringsmodel i tre trin. Månedsskrift for almen praksis. 2021; 354-361.
  9. Rosendal M. Hvordan kan vi forstå funktionel lidelse? Centralnervesystemets rolle. Månedsskrift for almen praksis. 2021; 420-428.
  10. Schröder A, Rehfeld E, Ornbøl E, et al. Cognitive-behavioural group treatment for a range of functional somatic syndromes: randomised trial. Br J Psychiatry. 2012;200: 499-507.
  11. Schröder A, Ørnbøl E, Jensen JS, et al. Long-term economic evaluation of cognitive-behavioural group treatment versus enhanced usual care for functional somatic syndromes. Journal of Psychosomatic research 2017;94: 73-81.
  12. Christensen SS, Frostholm L, Ørnbøl E, et al. Changes in illness perceptions mediated the effect of cognitive-behavioural therapy in severe functional somatic syndromes. Journal of Psychosomatic research 2015;78: 363-370.
  13. Høgh M & Rosendal M. Funktionel lidelse: aktivitetsregulering og træning. Månedsskrift for almen praksis. 2021; 858-865.
  14. Gormsen, L  Farmakologisk behandling af funktionel lidelse. Månedsskrift for almen praksis. 2022. 
s9-foto8-web.jpg

Biografi

Forfatter er psykiater, ph.d., tidl. overlæge ved Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital og tidl. klinisk lektor ved Aarhus Universitet. Siden 2021 arbejder han primært med samtaleterapi ved Afdeling for Psykiatri og Eksistens, Center for Familieudvikling, København og Aarhus. Han er medlem af bestyrelsen i Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser (Dasefu).

Forfatter email

Andreas Schroder: Andreas.Schroeder(at)aarhus.rm.dk

Seneste nummer
Seneste nummer
MediBox