Funktionel lidelse – en ny diagnose Og hvorfor nu det?

Funktionel lidelse er kendetegnet ved fysiske symptomer, der påvirker patientens funktionsevne og livskvalitet, uden at der kan påvises forandringer ved kliniske eller parakliniske undersøgelser. De fysiske symptomer kan således ikke forklares ved en anden veldefineret somatisk eller psykiatrisk sygdom. I almen praksis ser vi næsten dagligt patienter med funktionel lidelse af forskellig sværhedsgrad. Det er altså et fænomen, der fylder meget i venteværelset; men lige så vigtigt er det måske, at disse patienter kan fylde rigtig meget i lægers bevidsthed. Måske mange læger oplever det som udtrykt af en kollega:
Jeg kan godt lide at hjælpe folk, så jeg foretrækker, når de kommer med noget, hvor jeg kan forklare, hvad det er, og hvad vi vil gøre. Disse patienter [med funktionel lidelse], de bliver nogen, hvor jeg ikke ved, hvad jeg skal gøre. Derfor er de … de er ikke så rare at behandle (1).

Ikke sjældent er det en udfordring at hjælpe en patient, der er svært syg af sin funktionelle lidelse. Som læge skal man på én gang sikre grundig udredning for førlighedstruende sygdomme og samtidig forebygge sygeliggørelse. Man skal desuden håndtere samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen og socialvæsenet uden at have en af de almindeligt kendte diagnoser at arbejde ud fra. Udfordringen er imidlertid blevet meget mere håndterbar med den viden, vi har i dag. Månedsskriftet vil i det kommende år kaste lys over emnet med en ny artikelserie, hvor vi bl.a. vil se på, hvordan vi kan forstå og behandle funktionel lidelse. Parallelt med artikelserien bringes beskrivelser af en række konkrete redskaber, der kan bruges i udredning af, dialog med og behandling af patienter med funktionelle lidelser i almen praksis. Redskaber, hvoraf de fleste også findes i Sundhedsstyrelsens kommende udgivelse ”Værktøjskasse til almen praksis”. Du finder det første redskab på side 285 i dette nummer.
I denne første artikel vil vi se på selve diagnosen funktionel lidelse: Hvorfor og hvordan er den blevet indført i Danmark, og hvad er de diagnostiske kriterier?

Sundhedsstyrelsens udspil

I 2018 udgav Sundhedsstyrelsen anbefalinger til udredning, behandling, rehabilitering og afstigmatisering af funktionelle lidelser. På baggrund af denne vejledning introducerede styrelsen i juli 2019 en ny diagnose i den danske version af ICD-10: funktionel lidelse (R688A9). Ud over at være en ny diagnose er det også nyt, at sygdommen er placeret i det neutrale diagnosekapitel R (symptomer og abnorme fund ikke klassificeret andetsteds) og dermed ikke længere opfattes som en psykiatrisk lidelse. Parallelt med introduktionen af diagnosen har regionerne desuden været ved at omlægge deres behandlingstilbud i det specialiserede sundhedsvæsen fra at være placeret i psykiatrien til nu at ligge i det somatiske sygehusvæsen (2).
Men hvad er en funktionel lidelse, og hvorfor er der så megen debat om, hvor den hører til?
En af de faktorer, der har haft væsentlig betydning for debatten om funktionelle lidelser, er den medicinske dualisme og den heraf afledte, organfokuserede specialeinddeling. Denne første artikel indledes derfor med et indblik heri, før der stilles skarpt på de nye diagnosekriterier.

Dualisme

Dualisme betyder todelthed og bygger på vores opfattelse af, at universet grundlæggende består af to forskellige substanser: materie og ånd. I medicinsk sammenhæng er det blevet til krop og psyke. Dualismen og skellet mellem krop og psyke føres tilbage til den franske filosof Descartes, f. 1596, og har haft stor indflydelse på den lægevidenskabelige tilgang og forståelse af sygdomme. Selv om der er sket meget på 300 år, og vi i stigende grad har fået en forståelse af, at krop og psyke påvirker hinanden gensidigt og i virkeligheden slet ikke kan skilles ad, så har vi fortsat en tendens til at udrede, diagnosticere og behandle ud fra tankegangen: Er det fysisk eller psykisk?
Som almenmedicinere vil vi nok hævde, at vi er bedre end mange andre specialer til at have en helhedsorienteret tilgang til vores patienter, og at vi tænker bio-psyko-socialt i ethvert møde med dem. Men forholder det sig nu også sådan i en travl hverdag? I 2009 gennemførte Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus en tværsnitsundersøgelse i Region Midtjylland med deltagelse af rundt regnet 400 læger og 5.500 tilfældigt udvalgte voksne patienter. Her anslog lægerne for 52 % af patienterne, at det udelukkende var biomedicinske forhold, der spillede en rolle i konsultationen med dem. Gennemsnitligt anførte lægerne, at betydningen af det biomedicinske var 78 %, mens psykologiske og sociale forhold kun udgjorde henholdsvis 17 og 5 % (3). Hvis man er pernitten, vil man dog kunne hævde, at selve betegnelsen bio-psyko-social og måden at spørge til det på i sig selv lægger op til en opsplitning i forskellige områder frem for at tage en holistisk tilgang.
Befolkningen har i høj grad taget dualismen til sig og skelner skarpt imellem fysiske sygdomme og psykiske lidelser. Fysiske sygdomme har høj prioritet, fx intensiv forskning i kræftsygdomme og udbredelse af kræftpakker, mens psykiatrien på flere måder har været nedprioriteret. Samtidig har psykiske lidelser tidligere været svære at behandle, og der findes fortsat fordomme og usikkerhed i forhold til patienter med psykiske lidelser. Alt sammen noget, der har bidraget til stigmatisering af psykiske lidelser.

Ved funktionel lidelse oplever patienterne kropslige symptomer, der påvirker deres hverdag. Samtidig har mange fagprofessionelle (haft) den opfattelse, at problemet primært er psykisk. Dualismen sniger sig derfor meget let ind i debatten om funktionelle lidelser og bidrager til, at mange patienter føler sig misforstået og stigmatiseret. I kraft af den dualistiske tilgang kører debatten meget let af sporet, for funktionel lidelse er et ”både og”.

Funktionelle syndromer

Dualismen har sammen med en organspecifik tilgang dannet grundlag for vores klassifikationssystemer og specialeinddeling. Det har bl.a. resulteret i, at nogle af de samme symptommønstre er blevet tolket som forskellige sygdomme på tværs af specialer. Et eksempel er sygdommen kronisk træthedssyndrom, der er diagnostisk indplaceret i det infektionsmedicinske speciale, mens sygdommen neurasteni, med stort set samme symptomatologi, er defineret som en psykiatrisk lidelse. I tabel 1 er angivet en række forskellige syndromdiagnoser, som har det til fælles, at de bygger på subjektive symptomer, hvor man ikke objektivt kan påvise organfejl ved kliniske eller parakliniske undersøgelser. Det billede, der tegner sig, er, at hvert speciale har lavet sine egne syndromdiagnoser. Nye undersøgelser viser imidlertid, at mange af patienterne med sådanne syndromer faktisk har de samme symptomer (4), og at symptomerne, og dermed syndromerne, kan skifte hos den samme patient over tid (5). Syndromerne afspejler altså i et vist omfang vores specialer, mere end de afspejler forskellige sygdomme.

Senest har en tværsnitsundersøgelse af befolkningen i Glostrup med interview af 1.590 voksne vist et stort overlap mellem flg. syndromer: irritabel tyktarm, fibromyalgi, kronisk piskesmæld, kronisk træthedssyndrom og multipel kemisk hypersensitivitet (4). Således opfyldte 82 % af patienter med fibromyalgi samtidigt kriterierne for en eller flere af de øvrige syndromer. I den anden ende lå irritabel tyktarm, hvor 57 % samtidig havde andre syndromer. Tilsvarende har man tidligere fundet et stort overlap mellem den psykiatriske diagnose somatoform tilstand og syndromdiagnoserne irritabel tyktarm, fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom, non-kardiogene brystsmerter, hyperventilationssyndrom og smertesyndromer. Disse lapper samtidigt over med den nye diagnose: funktionel lidelse (figur 1) (7).

Det store overlap mellem de forskellige både somatiske og psykiatriske syndromdiagnoser er en væsentlig grund til at begynde at betragte symptommønstrene som ét og samme fænomen.

En ny diagnose

Igennem de seneste 10 år har flere forskningsprojekter undersøgt symptommønstre i befolkningen og iblandt patienter i almen praksis. Disse undersøgelser bekræfter, at der er et underliggende fænomen, der går på tværs af symptomerne. Patienterne har typisk flere symptomer samtidig eller over tid, og ofte går disse symptomer også på tværs af flere organsystemer. Symptomerne er helt almindelige symptomer, der også optræder hyppigt og som vage og uspecifikke enkeltsymptomer iblandt raske i normalbefolkningen. Hvordan vi kan forstå det underliggende fænomen, vender vi tilbage til i en senere artikel. Selve diagnosen er rent deskriptiv, dvs. baseret på symptommønsteret og ikke på ætiologi. Diagnosen er i forskningssammenhæng blevet betegnet bodily distress syndrome (BDS), på dansk ”kropslig stresstilstand” (8-10).

En funktionel lidelse er således en sygdom, hvor man er belastet af fysiske gener i en grad, der gør det svært at fungere i dagligdagen. Symptomerne kan ikke forklares ved en anden veldefineret somatisk eller psykiatrisk sygdom, men de er i sig selv blevet til sygdom. Man kan forstå funktionel lidelse som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet, og samspillet ikke længere fungerer normalt.

Sværhedsgraden af funktionel lidelse kan vurderes dels ved graden af funktionsnedsættelse, dels ud fra antallet af involverede symptomer. Analyser fra de nævnte studier har således vist, at man for det meste er rask, hvis man IKKE har multiple symptomer (altså under tre), at man er moderat syg, hvis man har tre eller flere symptomer fra en eller to af de viste symptomgrupper (funktionel lidelse, enkelt organ), og at man er svært syg, hvis man har mindst tre symptomer fra tre eller alle fire af symptomgrupperne (funktionel lidelse, multiorgan). Man kan evt. bruge den validerede BDS-symptomtjekliste til hurtigt at få et overblik over patientens symptomer (9).
Sundhedsstyrelsens definition af funktionel lidelse er mere omfattende end den oprindelige definition af kropslig stresstilstand/bodily distress syndrome, således at den også omfatter andre organsystemer samt vedvarende enkeltsymptomer (tabel 2) (11). Det sidste er atypisk, men skal kunne rummes i en udtømmende klassifikation.
Sundhedsstyrelsen har med den nye diagnose ikke afskaffet de eksisterende syndromdiagnoser. Det er således en mulighed at give flere diagnoser til samme patient, fx funktionel lidelse, gastrointestinal + colon irritabile. Ved at bruge diagnoserne under funktionel lidelse vil det imidlertid i fremtiden blive lettere at skabe et samlet overblik over og blive klogere på alle disse tilstande. Ikke mindst har vi nu en diagnose til de mange patienter, som ikke nødvendigvis opfylder kriterierne for specialespecifikke syndromdiagnoser. Vi undgår således, at syge patienter falder imellem menneskeskabte diagnosekasser i såvel sundhedsvæsen som socialvæsen.

Har Morten en funktionel lidelse?

1. Han har et symptommønster, der kunne pege i den retning: koncentrationsbesvær, træthed og hovedpine + hjertebanken, trykken for brystet og vejrtrækningsbesvær. Han har altså tre af symptomerne fra to kasser i figur 2 og kunne have funktionel lidelse, enkeltorgan.
2. Han har påvirket funktionsevne, idet han ikke længere kan varetage de samme opgaver hjemme, og arbejdsevnen også er begyndt at svigte.
3. Det har stået på i 3 mdr. med debut omkring efterårsferien.
4. En uddybende anamnese og objektiv undersøgelse vil formentlig give anledning til, at enkelte differentialdiagnoser bør afklares. Indtil det er sket, kan diagnosen funktionel lidelse ikke stilles endeligt, men bør være med i de diagnostiske overvejelser.

Hvorfor er det vigtigt at kunne stille diagnosen funktionel lidelse?

De omtalte tilstande er overordentlig hyppige. Ifølge den nævnte undersøgelse fra Glostrup har ca. 11 % af voksne danskere en funktionel lidelse i en eller anden grad. De 2 % har en svær funktionel lidelse af multiorgan type (4). Tilsvarende tal er fundet i dansk almen praksis, hvor en tværsnitsundersøgelse ved brug af spørgeskema viste, at op imod 17 % af patienter i alderen 18-65 år opfyldte symptomkriterierne for funktionel lidelse – uanset om de havde en samtidig kronisk lidelse eller ikke. Vi ser altså rigtig mange af disse patienter i praksis. Et opfølgningsstudie i almen praksis har desuden vist, at ca. halvdelen af de patienter, der opfylder kriterierne for at have en funktionel lidelse, fortsat opfylder disse 2 år senere (5).
De 17 % af patienterne i almen praksis, der opfyldte kriterierne for funktionel lidelse, havde et dårligt helbred målt på såvel fysisk formåen som psykisk helbred. Cirka halvdelen havde et fysisk funktionsniveau på niveau med KOL-patienter, 40 % screenede positivt for angstlidelse, og 40 % screenede positivt for depression. I 2009 udgjorde de i øvrigt 40 % af de patienter, der fik ordineret behandling med opioider (12).
Samtidig ved vi, at patienter med funktionel lidelse er i stor risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarkedet. Funktionel lidelse udgør 14 % af samtlige sygemeldinger ud over 8 uger og 8 % af nytilkendte førtidspensioner i Danmark (13). Har man en funktionel lidelse af typen enkeltorgan, har man en fem gange forøget risiko for at få tilkendt førtidspension i de efterfølgende 10 år, og har man funktionel lidelse af multiorgantype, er risikoen forøget gange ni (14). Funktionel lidelse er en sygdom med risiko for svære følgevirkninger. Derfor skal vi kende den og kunne diagnosticere den, så vi kan hjælpe patienterne bedre på vej.

Interessekonflikter: ingen angivet

Litteratur

1. Rask MT, Andersen RS, Bro F, Fink P, Rosendal M. Towards a clinically useful diagnosis for mild-to-moderate conditions of medically unexplained symptoms in general practice: a mixed methods study. BMC Fam Pract. 2014;15:118.
2. Sundhedsstyrelsen. Funktionelle lidelser: Anbefalinger til udredning, behandling, rehabilitering og afstigmatisering 2018 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/Funktionelle-lidelser---anbefalinger-til-udredning-behandling-rehabilitering-og-afstigmatisering.ashx?la=da&hash=FDE9CAF9DB39B3E49E048125A3D46F4F1B090C7B.
3. Rosendal M, Vedsted P, Christensen KS, Moth G. Psychological and social problems in primary care patients - general practitioners’ assessment and classification. Scand J Prim Health Care. 2013;31(1):43-9.
4. Petersen MW, Schroder A, Jorgensen T, Ornbol E, Meinertz Dantoft T, Eliasen M, et al. Irritable bowel, chronic widespread pain, chronic fatigue and related syndromes are prevalent and highly overlapping in the general population: DanFunD. Sci Rep. 2020;10(1):3273.
5. Budtz-Lilly A, Vestergaard M, Fink P, Carlsen AH, Rosendal M. The prognosis of bodily distress syndrome: a cohort study in primary care. Gen HospPsychiatry. 2015;37(6):560-6.
6. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet. 1999;354(9182):936-9.
7. Fink P, Schroder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture 10 diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders. Journal of Psychosomatic Research. 2010;68(5):415-26.
8. Fink P, Toft T, Hansen MS, Ornbol E, Olesen F. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. PsychosomMed. 2007;69(1):30-9.
9. Budtz-Lilly A, Fink P, Ornbol E, Vestergaard M, Moth G, Christensen KS, et al. A new questionnaire to identify bodily distress in primary care: The ‘BDS checklist’. J Psychosom Res. 2015.
10. Petersen MW, Schroder A, Jorgensen T, Ornbol E, Dantoft TM, Eliasen M, et al. The unifying diagnostic construct of bodily distress syndrome (BDS) was confirmed in the general population. J Psychosom Res. 2020;128:109868.
11. Sundhedsstyrelsen. Kodning af funktionelle lidelser Sundhedsstyrelsen; 2020 [1-14]. Available from: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2020/vejledning-til-anvendelse-af-koder-for-funktionelle-lidelser.
12. Budtz-Lilly A, Vestergaard M, Fink P, Carlsen AH, Rosendal M. Patient characteristics and frequency of bodily distress syndrome in primary care: a cross-sectional study. Br J Gen Pract. 2015;65(638):e617-e23.
13. Sorensen K, Nielsen CV, Hjort J, Christensen KS, Oernboel E, Fink P. [About sick leave. Focus on clients with 8 weeks absence from work]. Aarhus: Aarhus University Hospital and the Region of Midjutland; 2008.
14. Rask MT, Ornbol E, Rosendal M, Fink P. Long-Term Outcome of Bodily Distress Syndrome in Primary Care: A Follow-Up Study on Health Care Costs, Work Disability, and Self-Rated Health. Psychosom Med. 2017;79(3):345-57.

Biografi

Marianne Rosendal, speciallæge i almen medicin, tidligere praktiserende læge, seniorforsker v. Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus. Hun er desuden forperson for Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser (www.dasefu.dk).

Forfatter email

Marianne Rosendal: m.rosendal(at)alm.au.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv