Hvordan kan vi forstå funktionel lidelse 3. Centralnervesystemets rolle

En funktionel lidelse er en sygdom, hvor man er belastet af fysiske gener i en grad, der gør det svært at fungere i dagligdagen. Symptomerne kan ikke forklares ved en anden veldefineret somatisk eller psykiatrisk sygdom, men de er i sig selv blevet til sygdom. Man kan forstå funktionel lidelse som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet, og samspillet ikke længere fungerer normalt. Hvis du vil vide mere om den kliniske definition og diagnosen, henvises til den første artikel i serien: Funktionel lidelse – en ny diagnose, udgivet af Månedsskriftet i april 2021.

Du kan også finde information til patienter og fagfolk om funktionel lidelse på www.funktionellelidelser.dk og på www.dasefu.dk. 

I sidste måneds artikel blev den enkle tretrinsmodel præsenteret som én måde at forstå funktionel lidelse på. Den er et godt udgangspunkt for dialog med patienten i forhold til at kunne forstå baggrunden for og behandlingen af vedvarende symptomer. Denne artikel går i dybden med, hvordan vi som læger kan forstå symptomer ved funktionel
lidelse ud fra nutidige hypoteser om centralnervesystemets (CNS’) måde at fungere på. Artiklen besvarer ikke spørgsmål om, hvorfor funktionel lidelse opstår, men sætter fokus på nogle af de mekanismer, man i dag mener er i spil, når symptomer varer ved, selv om der ikke (længere) findes et fysiologisk grundlag for dem. Det skal understreges, at vores viden om symptomer og funktionel lidelse stadig er ufuldstændig og primært udspringer af undersøgelsesresultater fra patienter med svær funktionel lidelse og kroniske smertetilstande. Der er fortsat mange ubesvarede spørgsmål, og vores nuværende viden er endnu i vidt omfang begrænset til at være hypotesegenererende. 

I artiklen præsenteres først det normale samspil mellem sansning af eksterne stimuli, processering af disse signaler og betydningen af nervesystemets højere niveauer i form af predictive processing. Predictive processing baseret på CNS’ fejlprædiktioner (prediction errors) vil være omdrejningspunktet for artiklen. Dernæst ser vi på, hvad det betyder i forhold til sansning af kroppens indre (interoception), og hvordan vores nervesystem nogle gange kan lave ”fejladaptationer” i forhold til symptomoplevelser og symptomproduktion – især når det gælder diffuse og vage symptomer. 

De begreber, artiklen introducerer, er ikke helt nemme at omsætte, hvorfor artiklen næppe egner sig til godnatlæsning. Tag i stedet fat på den, når du er frisk i hovedet, og grib muligheden for måske at komme til at se verden gennem helt nye briller.

Figur 1 / Fra signal til symptom  (og evt. sygdom).

Processering af signaler i CNS overordnet set

I en Månedsskriftsartikel fra 2015 blev symptomer som alment fænomen beskrevet, og i den forbindelse blev en figur svarende til figur 1 præsenteret. Generelt gælder for symptomer, at der langtfra er en én-til-én-sammenhæng imellem den bevidste oplevelse og objektive indikatorer for fysiologisk dysfunktion eller vævsskade. Dette fænomen er særligt udtalt hos patienter med funktionel lidelse. Den signalprocessering i CNS, der leder frem til en symptomoplevelse, er blevet set som en ”black box”, hvor vi ikke ved, hvad der foregår. Vi ved dog, at processeringen og den efterfølgende bevidste fortolkning er påvirkelige af en lang række faktorer. Der er nu også meget, der tyder på, at det ikke er en proces, der kun går fra periferien og ind til CNS, men også den anden vej, således at CNS kan sætte nye kropssignaler i gang fx via det autonome nervesystem. Nye hypoteser tegner i dag et billede af, hvordan vi kan forstå, hvad der foregår i ”black box”.

Figur 2 / Lineær forståelse af CNS’ processering af signaler og perception (modificeret efter Henningsen 2018).

Figur 3 / a) Er linjerne lige eller buede? Test med en lineal. Optiske illusioner. Colourbox.

Predictive processing og perception

Vores hidtidige forståelse af nervesystemets måde at håndtere signaler på har været præget af lineær tænkning. Oprindeligt har man opfattet sansesignaler som signaler, der gik ”rent” ind i CNS med efterfølgende bearbejdning forud for en bevidst oplevelse. Dvs. at perception sås som en simpel repræsentation af en ydre eller indre virkelighed, som på et højere niveau i systemet kunne påvirkes af fortolkning og dermed blive modificeret. Det kunne fx være, at berøringssansen på huden aktiveres. Signalet om berøring løber hurtigt op igennem systemet, men kan opleves forskelligt, afhængig af hvilke signaler der konkret kommer ind og tidligere erfaringer med lignende signaler. I figur 2 illustreres oplevelsen af et nyt signal. På grund af tidligere ubehagelige erfaringer aktiveres synssansen, og den bevidste del af hjernen tolker: Det er bare en flue. I denne forståelse vil tidligere oplevelser kunne påvirke intensiteten af og ubehaget ved den oplevede sansning.

Der er sket en markant ændring i vores forståelse til nu at være langt mere kompleks, hvor vi i højere grad ser CNS som aktivt interagerende med såvel den ydre som den indre verden. Man kan se CNS som et system, der gør det muligt at interagere succesfuldt og adaptivt med omgivelserne mere end blot at være en central kontrolenhed. Den nye forståelsesmodel antager, at CNS løbende genererer hypoteser eller forudsigelsesmodeller om, hvad den forventer af indkommende signaler. Det vil sige, at vi i CNS har at gøre med en generativ proces, hvor input prædikteres for derefter at blive sammenlignet med de konkrete signaler. CNS vægter dernæst sin egen prædiktion mod de konkrete input. Kun hvis resultatet afviger betydeligt, vil CNS ændre sin egen prædiktion. Hvis resultatet derimod er, at prædiktionen vægtes højere end de konkrete input, kan der opstå en ”fejlperception”. Dette fænomen kender de fleste fra optiske illusioner, se figur 3. 

CNS ses altså ikke længere som et system, der blot venter på input for derefter at behandle disse. CNS er på konstant arbejde med at sammenligne egne prædiktioner baseret på tidligere erfaringer med nye input for at opdage evt. uoverensstemmelser (prediction errors). Modellen antager, at målet er at minimere prediction error for at tilpasse organismen og dens reaktioner bedst muligt til omgivelserne. Dette skal dog ske under optimering, dvs. med lavest muligt ressourceforbrug. For at opnå det vil CNS aktivt forsøge at få prædiktion og signalinput til at passe sammen – enten ved at ændre sin egen prædiktion eller ved at ændre på signalet.

Foto 4 / Eksempel på, hvordan hjernen kan generere smerte (Fisher et al, BMJ 1995; 310: 70). Foto: BMJ 1995; 310: 70

CNS deltager altså aktivt i at skabe perception fx i form af symptomoplevelser. Et klassisk eksempel, der illustrerer dette, er fra 1995, hvor en 29-årig bygningsarbejder hoppede ned fra et stillads og fik et 15 cm langt søm op igennem støvlen (figur 4). Han blev kørt til skadestuen, hvor man fandt ham voldsomt forpint. Efter at han var blevet sederet, fik man trukket sømmet ud og taget støvlen af, og det viste sig, at sømmet havde siddet midt imellem to tæer. Foden var helt ubeskadiget. Smerten var ægte, og eksemplet viser blot, at al oplevet smerte genereres i hjernen. Et symptom som smerte kan således både udløses af organskade og af CNS i sig selv (baseret på erfaring og forventning).

Ifølge den nye forståelse er perception altså ikke en simpel repræsentation af et sanseindtryk, men afspejler en række automatiske og dermed ubevidste processer i CNS, hvor signalinput vægtes op imod en etableret prædiktiv model i CNS. Denne måde at forstå nervesystemets signalprocessering på giver ny betydning til psykologiske og kontekstuelle faktorer. Psykologiske faktorer som fx sygdomsforståelse, bekymringer, forventninger, opmærksomhed, angst, tristhed samt social kontekst er indlejret eller kodet i hjernens forudsigelsesmodeller og bidrager derfor i selve tilblivelsen af perception og oplevelse. Det samme kan anføres for begrebet ”social smitte”, hvor omtale i medier kan skabe ændringer i forventninger til symptomer og dermed påvirke nervesystemets prædiktive model. Også tidligere indlært betingning vil kunne påvirke denne model. Den nye forståelse fra signal til perception er illustreret i figur 5. 

Figur 5 kan opfattes som en adaptiv model i forhold til at beskytte kroppen mod ekstern skade. Omvendt vil CNS også kunne adaptere til ufarlige signaler ved at undertrykke disse og lade dem forblive ubevidste. Det vil fx ske, når den prædikterede sansning opleves ufarlig og konsolideres af, at CNS-prædiktionen er præcis og korrekt gentagne gange. Det sker for eksempel, når vi ikke mærker det tøj, vi har på. Hjernen kan på den måde slå den bevidste oplevelse af signaler til og fra afhængigt af omstændigheder og erfaring – med det formål at beskytte organismen, energioptimere og sikre god adaptation til omgivelserne. Det hører til modellen, at langt hovedparten af signalerne vil forblive ubevidste.

Figur 5 / Ny forståelse af CNS’ processering af signaler baseret på ”predictive processing” (generativ model af perception).

Prediction error og statistik

Vi skal bruge vores viden om statistiske analyser for at forstå sammenhænge mellem signal, CNS’ prædiktion og den oplevede perception, og hvorfor ”illusioner” nogle gange skabes og fastholdes. Selv om det kræver din fulde opmærksomhed, så hæng i lidt endnu.

I modellen om predictive processing beskrives CNS’ helt basale funktion ud fra statistiske modeller. Det antages, at CNS ekstrapolerer sig frem til en forudsigelsesmodel, der både inddrager tidligere erfaringer og den aktuelle kontekst. CNS laver således en ”før-model”, som kan anskueliggøres ved en sandsynlighedsfordeling for den forventede værdi af et givent signal. Dette skøn sammenlignes med det konkrete input, og forskellen betegnes prediction error. Herefter genereres en opdateret model (”efter-model”), der svarer til den bevidste oplevelse. Systemet arbejder som nævnt på hele tiden at minimere prediction error. Denne antagelse begrundes med en helt grundlæggende forståelse af biologiske organismers stræben efter energioptimering.

Hvis det indkommende signal er kraftigt og præcist, dvs. har en høj og smal fordelingskurve, vil hjernen hurtigere kunne opfange, om det adskiller sig fra tidligere signaler, dvs. før-modellen i CNS. Dermed vil prediction error fremstå tydeligt i CNS. Dette er illustreret i figur 6 ved en høj prediction error og en ændring af efter-modellen. Det modsatte gør sig gældende, hvis signalet er vagt, dvs. har en lav og/eller bred fordeling. Dette er ligeledes illustreret i figur 6. Selvom middelværdien ligger langt fra før-modellen, så korrigeres CNS-ekstrapolationen og dermed efter-modellen ikke i samme omfang. Præcise signaler er således hurtige til at korrigere en forudsigelsesmodel, så fremtidige fejl minimeres, og CNS-prædiktionen bliver mere lig realiteterne, dvs. en god adaptation til virkeligheden. Modsat vil CNS have en tendens til at overhøre vage signaler og dermed fortsætte en evt. fejlprædiktion. Som eksempel kan nævnes, at man normalt ikke mærker sine sko, når først de sidder på fødderne; men kommer der et uventet signal fra en sten i skoen, så mærkes det tydeligt. Langt hen ad vejen er det et effektivt system, der kun kræver vores energi og opmærksomhed, når der er behov for det. Falske modeller kan således i nogle tilfælde være energimæssigt mere effektive for individet.

Når vi tager vores viden om forudsigelsesmodeller med ind i kroppens indre (interoception), får vi en ny forståelse af funktionelle symptomer, hvor man kan tale om ”somato-viscerale illusioner” på linje med de optiske illusioner. 

Interoception og CNS-håndtering af signaler

Interoception er sansningen af kroppens indre tilstand og kan i nogle tilfælde være bevidst, men er overvejende ubevidst. Her får CNS-modeller, som beskrevet ovenfor, en særlig betydning. Målet er fortsat at sikre organismens adaptation, men det vil i nogle tilfælde betyde, at CNS har en mere aktiv rolle i også at ”skabe signaler” med henblik på at sikre den indre, fysiologiske homeostase.

Udgangspunktet er, at CNS vil stile mod at minimere prediction error. Det kan opnås ved at opdatere den prædiktive model:

1. CNS ændrer efter-modellen ifølge nyt signal (tydeligt afvigende fra før-modellen).
2. CNS fastholder før-modellen trods nyt signal (ved svagt signal).
3. CNS ændrer efter-modellen trods manglende nyt signal (trigger fra tidligere betingning eller øget opmærksomhed koblet med tilfældige input).
4. CNS fastholder før-modellen trods nyt signal (opretholde status quo ved selv at generere passende signaler).

For at illustrere de første muligheder ser vi på en patient, der får øresten. De nye input til CNS fra øresten i buegangene er tydeligt afvigende fra tidligere input. Derfor korrigeres den prædiktive model til en ny efter-model, der er i overensstemmelse med den nye sansning og oplevelsen af svimmelhed (1). Selv om ørestenen er behandlet, kan patienten imidlertid fortsat opleve svimmelhed. Der kommer godt nok nye input fra buegangene, men disse er nu vage, og CNS fastholder sin før-model (2). Dette sker især, hvis input yderligere mindskes, fx pga. sengeleje. Det samme kan opleves ved smerter. Se eksempel på, hvordan det kan forklares til patienten i boks 1.

Foto 6 / Betydningen af præcision for hjernens prædiktion (inspireret af Henningsen 2018).

Hos en anden patient er svimmelheden måske opstået spontant, uden at der har været nogen form for ledsagende sygdom med påvirkning af balanceorganer. Dette kan fx være forårsaget af en trigger fra en tidligere episode med svimmelhed og/eller en stærk overbevisning om svimmelhed i den givne situation. Begge dele styrker den eksisterende prædiktive model (før-modellen) om, at man er svimmel, og gør derved modellen meget præcis. Tilfældige kropslige signaler om ubalance kan nu løbende bekræfte denne før-model og bidrage til at fastholde den, til trods for at de samme signaler hos andre ville være normale fluktuationer. Tjekkeadfærd med hyppig indre skanning for symptomer fx pga. bekymring vil yderligere bidrage hertil. Modsatrettede signaler om god balance kan samtidigt være for vage til at modificere modellen. Den stærke overbevisning, som styrker eller fastholder den eksisterende prædiktive model på trods af nye input, kan fx skyldes tidligere erfaringer under opvæksten eller i voksenlivet. Der kan være særlige triggere, der er indlært i form af betingning og dermed kun kræver et ganske lille signal for at fastholde eller genfinde en tidligere og velkendt prædiktiv model. Også sundhedsvæsenet kan medvirke til at skabe bekymring og fastholdelse i symptomer fx i form af manglende beroligelse og lange udredningsforløb. 

Endelig kan CNS aktivt tilpasse signaler og den prædiktive model ved at generere signaler i overensstemmelse med modellen frem for at tilpasse modellen til de indkommende signaler. Det kan fx ske via aktivering af det autonome nervesystem, hvorved nervesystemet regulerer vores fysiologiske systemer. Aktivering af det autonome nervesystem og dermed neuroendokrine systemer og immunologiske reaktioner forstås i modellen som adaptive reaktioner på prediction errors mere end som en forstyrrelse i systemet. Det er igen en adaptiv proces, at CNS ændrer på kroppens signaler, hvor målet er at sikre balance i kroppens funktioner.

Nervesystemets før-model bliver i særlig grad afgørende, når det gælder vage og diffust lokaliserede signaler, og netop interoception er mere vag og diffus end eksterne stimuli. Derfor er det netop de meget almindelige og vage diffuse symptomer, vi ser ved funktionel lidelse. Oplevelsen af symptomer bliver da i højere grad præget af den eksisterende prædiktive model end af de konkrete signaler fra kroppen. Der behøver derfor ikke at være en fysiologisk dysfunktion, for at man oplever symptomer, og funktionel lidelse kan opstå ud fra normale kropssignaler. Symptomerne er lige så virkelige som symptomer, der opstår på baggrund af en organskade. Dette forklarer i øvrigt også, hvorfor den samme organiske sygdom kan give anledning til vidt forskellige grader af symptomoplevelse.

Perspektivering i forhold til behandling af funktionel lidelse

Ud fra den beskrevne forståelse kan man beskrive symptomer som: en bevidst oplevelse, der dannes ud fra indkommende information fra kroppen (stimulus) i lyset af forventninger i den givne situation baseret på tidligere erfaringer (CNS-prædiktion) og modereret af præcision af den prædiktive model og prediction error. Perifere forandringer/fysiologiske ændringer er derfor hverken nødvendige eller tilstrækkelige, for at man oplever symptomer. Denne forståelse af symptomer sammen med viden om nervesystemets plasticitet har betydning for, hvordan vi i dag behandler funktionel lidelse. Man kan overordnet arbejde ad to veje for at ændre den prædiktive CNS-model: a) påvirke erfaringer og forventninger eller b) øge de sensoriske input. Erfaringer og forventninger kan ændres ved at arbejde med sygdomsforståelse, tanker og adfærd. Her er der bl.a. fokus på at reducere bekymringer, rumination, tjekkeadfærd og behov for kontrol (der forudsiger, at symptomerne vil være der eller opstå). Der anvendes især kognitiv adfærdsterapi, men også accept af symptomer vil ændre oplevelsen af potentiel fare, frygt og ubehag og dermed påvirke prædiktionen og gradvist selve symptomoplevelsen. I forhold til sensoriske input arbejdes med at ”forstyrre” CNS gentagne gange med nye signaler for at skabe en ny efter-model, der er i bedre overensstemmelse med virkeligheden. Dette gøres fx ved fysisk træning eller mindful sansning. Der kan også arbejdes med at træne interoception og differentiering mellem somatiske og emotionelle tilstande fx ved brug af biofeedback, mindfulness og kropsterapi. Endelig kan der arbejdes med at reducere arousal, hvorved CNS også gives mulighed for at differentiere imellem flere signaler og evt. ændre sin prædiktive model. I forhold til den centrale rolle, CNS spiller i relation til funktionel lidelse, skal man holde sig for øje, at man hverken overbelaster krop eller nervesystem i relation til behandlingen.

Som supplement til artiklen henvises til en TED-talk, se boks 2.

Interessekonflikter: ingen angivet

Litteratur

1. Rosendal M. Alle har symptomer − nogle får funktionelle lidelser. Månedsskrift for almen praksis. 2015;93(11):909-24.
2. Henningsen P, Gundel H, Kop WJ, Lowe B, Martin A, Rief W, et al. Persistent Physical Symptoms as Perceptual Dysregulation: A Neuropsychobehavioral Model and Its Clinical Implications. Psychosom Med. 2018;80(5):422-31.
3. Van den Bergh O, Witthoft M, Petersen S, Brown RJ. Symptoms and the body: Taking the inferential leap. Neurosci Biobehav Rev. 2017;74(Pt A):185-203.
4. Seth AK. Interoceptive inference, emotion, and the embodied self. Trends Cogn Sci. 2013;17 (11):565-73.

Biografi

Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin og tidligere praktiserende læge i Vejle. Arbejder aktuelt som projektleder og seniorforsker ved Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus. Hun er desuden forperson for Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser (www.dasefu.dk).

Forfatter email

Marianne Rosendal: m.rosendal(at)alm.au.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv