Funktionel lidelse: Hvad er TERM-modellen?

På specialeuddannelsen for almen medicin i Aarhus og Odense har kursisterne et kursusforløb i kommunikation og funktionel lidelse bestående af to dage plus en opfølgningsdag med supervision af videooptagelser fra praksis. Her undervises i TERM-modellen som en konsultations- og behandlingsmodel i relation til patienter med funktionel lidelse. Læger på vej mod almen praksis, der ikke har gennemgået dette kursusforløb, spørger derfor ofte: ”Hvad er TERM-modellen?” Det vil vi belyse i denne artikel.

TERM-modellen historisk set

Akronymet ”TERM-modellen” er en forkortelse og fordanskning af The Extended Reattribution and Management model. Ordet reattribution kan oversættes med ”at tillægge/tilskrive en ny betydning”, dvs. at forstå noget på en ny måde.

TERM-modellen blev udviklet i 1999-2000 med afsæt i den daværende viden om somatiseringstilstande. Vores forståelse af det, vi betegnede ”medicinsk uforklarede symptomer” og senere funktionelle eller længerevarende symptomer og funktionel lidelse, var dog allerede på det tidspunkt i en rivende udvikling. Ved årtusindskiftet var forståelsen af sygdomme endnu præget af dualisme: Enten sidder problemet i kroppen eller også sidder det i psyken. Men TERM-modellen forsøgte fra start at gøre op med denne forståelse og i stedet italesætte funktionel lidelse som en interface-sygdom, hvor krop og psyke spiller sammen i såvel udvikling som behandling af sygdommen.

TERM-modellen blev til i et samarbejde mellem 1) forskere på Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus, og Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital, 2) professor Linda Gask fra Manchester University og 3) en gruppe praktiserende læger, der igennem flere år havde arbejdet med supervision og undervisning i kommunikation. Linda Gask havde siden 1989 arbejdet med udvikling og evaluering af The reattribution Model (1) til brug i almen praksis i England. Modellen var baseret på en forståelse af, at medicinsk uforklarede symptomer dækkede over ikke erkendt psykisk lidelse som fx angst og depression. Selv om vi var ved at få en anden og bredere forståelse af disse symptomer, blev nogle centrale elementer fra den oprindelige model bevaret, mens det teoretiske grundlag blev ændret, og modellen blev udbygget.

Følgende elementer blev bevaret fra den oprindelige reattribution-model:

• betydningen af at arbejde indgående med patientens symptom- og sygdomsforståelse
• en problemorienteret tilgang til mest­ring af symptomer
• modellens indbyggede principper om, at vi bedst lærer ved at øve os, hvorfor indlæring af modellen gennemføres ved brug af færdighedstræning (micro skills training) og gruppebaseret supervision af videooptagelser af øvelser med skuespillere og konsultationer med patienter.

Disse elementer blev i TERM-modellen tilpasset og udbygget på følgende måde:

• Generelle interviewteknikker blev integreret i modellen.
• Opdateret evidens vedr.  længerevarende symptomer og funktionel lidelse udgjorde fundamentet for modellen. Funktionel lidelse sås som en selvstændig sygdom, og som følge heraf blev biologiske forklaringsmodeller indarbejdet som en central del af forståelsen af funktionel lidelse.
• Modellen blev bygget op omkring konsulationsprocessen i almen praksis, men patientens del blev udbygget med særskilte anamnesepunkter om psykisk lidelse, funktionsevne og forventninger.
• Der blev lavet en specifik vejledning om håndtering af kroniske funktionelle lidelser.

Hele grundlaget for og indholdet af TERM-modellen er detaljeret beskrevet i bogen Funktionelle lidelser – udredning og behandling fra 2012 (2), og vi vil her kun give en kort opsummering af modellens indhold og runde artiklen af med den evaluering, der fandt sted i dansk almen praksis i 2000-2002.

TERM-modellen som konsultationsmodel

TERM-modellen beskriver konsultationsprocessen, som vi også kender den fra andre områder (tabel 1). Når patienten har længerevarende symptomer og måske en funktionel lidelse, er der imidlertid nogle områder, der i anamnesen fortjener særlig opmærksomhed, og det er blevet specificeret i modellen. Derudover rummer den fælles del vores nuværende forståelse af længerevarende symptomer og funktionel lidelse, således at den giver et konkret afsæt for at kunne arbejde
videre med de forskellige redskaber, der bl.a. er blevet introduceret her i Månedsskriftet.

Uddybelse af TERM-modellens trin

Trin A: Forståelse

Et vigtigt mål i patientens del er, at patienten føler sig lyttet til og forstået. Det er en væsentlig del af behandlingen. Som læger skal vi omkring alle punkter i tabel 2, og det er vigtigt, at vi ikke korrigerer patienten undervejs og i stedet lytter aktivt og interesseret. Derfor anvender vi i denne del af konsultationsprocessen sokratisk spørgeteknik: at være neutral og ægte nysgerrig, at stille åbne spørgsmål, at komme med opmuntringer løbende, men også at holde fokus. Ingen råd og ingen korrektioner, for så risikerer vi, at patienten måske ikke tør komme frem med sine forskellige tanker og overvejelser og i værste fald ikke føler sig hørt og forstået.

For nogle patienter kan denne del gennemføres i løbet af en enkelt, almindelig konsultation, hvor man hurtigt når til en fælles forståelse og håndtering af problemstillingen. For andre skal man måske bruge flere konsultationer alene på patientens del. Jo længere patientens symptomer har stået på, desto vigtigere bliver det at give tid til denne del og få en forståelse af, hvordan det samlede puslespil ser ud for netop denne patient.

Symptomanamnesen er grundig og skal gerne være konkret. Man kan fx bede patienten beskrive i detaljer, hvordan dagen i går forløb: 

Vil du prøve at fortælle mig, hvordan din dag i går var? Hvordan var det at vågne i din seng i går morges? Hvordan kom du ud af sengen? Hvad lavede du så? Hvad spiste du til morgen og til frokost? Hvordan forløb aftenen? Hvornår gik du i seng, og hvordan var det? Hvordan har du sovet i nat?

Det er også muligt at uddybe symptomerne ved at anvende nogle af Månedsskriftets redskaber (redskab nr. 1: symptomoverblik og redskab nr. 3: ugeskema). Undervejs i patientens fortælling er det vigtigt at spørge til de emotionelle signaler, der opstår. Derudover spørges direkte ind til symptomer på angst og depression pga. en høj komorbiditet. Ligeledes spørges direkte til aktuelle ressourcer og belastninger.

I forhold til funktionsniveauet er det igen nødvendigt at blive meget konkret. Her skal man være opmærksom på, om patienten evt. har et mønster, der betegnes boom-and-bust eller optur-nedtur, hvor han/hun skiftevis overbelaster sig selv og ligger brak (se også redskab nr. 6 og artikel fra april 2022: Når sygdommen bliver kronisk). Sidst, men ikke mindst, er en grundig uddybning af sygdomsforståelse (se også artikel fra maj 2021) og forventninger helt central i anamnesen, idet vi skal arbejde videre netop med udgangspunkt heri under den fælles del.

I konsultationsmodellen indgår som rutine, at der gennemføres en almindelig objektiv undersøgelse. Patienten henvender sig med fysiske symptomer og har derfor en helt naturlig forventning om også at blive undersøgt fysisk. Den almindelige objektive undersøgelse og evt. supplerende undersøgelser skal naturligvis tilpasses de tentative diagnoser. Supplerende un-dersøgelser skal kun foretages på medicinsk indikation, og husk, at biomedicinske udredninger for at berolige patienten kan virke stik imod hensigten. De kan i stedet bidrage til at forstærke patientens bekymringer.

Tegning 1 / Illustration: Erik Petri Johansen

Trin B: Lægens bord og anerkendelse

I lægens del (tabel 3) opsummeres dels de oplysninger, der er kommet frem i patientens del, dels resultatet af den objektive undersøgelse og evt. andre undersøgelser. Denne feedback gives neutralt, og der medtages således både positive og negative fund. Det er hjælpsomt for patienten, hvis dette gøres meget konkret som fx:

Sidst du var her, tog vi nogle blodprøver. Jeg kan fortælle dig, at de viser, at din lever fungerer normalt, dine nyrer fungerer normalt, der er normal blodprocent og saltbalance i dit blod. Vi talte også om, at du måske kunne have problemer med at tåle mælk, men blodprøven viser, at du godt kan omsætte laktose i tarmen.

Når patienten har en funktionel lidelse, ender vi ofte med at fortælle om en række negative fund. Det kan komme til at virke som en afvisning af patientens lidelse, hvorfor det er vigtigt altid at anerkende tilstedeværelsen af patientens symptomer – nærmest som en refleks i opsummeringen. Ud over opsummering er også empati og emotionel feedback vigtige teknikker i denne del af konsultationsprocessen. Husk også at bryde opsummeringer op med spørgsmål undervejs: 

Hvad tænker du om det, jeg lige har sagt?

Hvordan forstår du det, jeg har fortalt indtil nu?

Tegning 2 / Illustration: Erik Petri Johansen

Trin C: Forhandling af ny eller modificeret forståelsesmodel

Uanset om vi har at gøre med længerevarende symptomer eller en egentlig funktionel lidelse, er vi her nået til at skulle forhandle en bredere forståelse af symptomerne, som ikke handler om flere biomedicinske udredninger eller behandlingsforsøg. I stedet skal vi sammen med patienten arbejde med forståelsen af, at vi (lige som ved mange andre sygdomme) ikke altid kender den grundliggende årsag til funktionel lidelse; men at vi ved, den er multifaktoriel, og at centralnervesystemet spiller en vigtig rolle. Der ligger også en vigtig formidling i forståelsen af, hvordan krop og psyke fungerer som en helhed. Som læger bringer vi vores ekspertise ind i form af faglig viden om symptomer og funktionel lidelse. Forhandling af forståelse og behandling af symptomer forudsætter imidlertid, at også patienten kommer på banen som ekspert på, hvad der virker for ham/hende (tabel 4). 

Første skridt er (endnu engang) at klargøre, hvordan patientens forståelse og forventninger er. Ud fra dette kendskab arbejdes med at nuancere forståelsen bl.a. ved kvalificerende normalisering:

Jeg møder mange patienter her i praksis, som også oplever smerter i ryg og nakkemuskler og samtidig uro i maven. Det er der faktisk mange mennesker, der døjer med indimellem. Og jeg kan berolige dig med, at det ikke ser ud til at skyldes mælkeintolerans, som var det, du var mest bekymret for.

Det kvalificerende består i, at man vender tilbage til patientens egen forståelse og får den sat ind i sammenhængen. Hensigten er, at forklaringen skal være meningsfuld for patienten og understøtte hans/hendes egen mestring. Hos nogle er det tilstrækkeligt, hos andre kan man arbejde videre herfra i form af alternative forklaringer, som fx at stress og belastninger kan være medvirkende til at udløse og fastholde symptomerne. Man kan evt. også ”demonstrere” dette ved at spørge:

Hvordan oplever du lige nu din mave og dine muskler, når du fortæller om, hvor presset du er på arbejdet? Eller når du sidder her og virker lidt nervøs?

Hos patienter med svære funktionelle lidelser kan problemstillingen være mere kompleks. Her anbefales det at lave en statuskonsultation som beskrevet i artiklen fra april 2022, hvor det samlede sygdomsforløb gennemgås med patienten. Derefter stilles diagnosen funktionel lidelse, og forklaringsmodeller som omtalt i de første artikler i denne serie samt de tilhørende redskaber kan anvendes.

I den fælles del af konsultationsprocessen er det særligt vigtigt at undgå konfrontationer. I stedet handler det om at svaje af og at være lydhør over for patienten, når man får fornemmelsen af, at han/hun måske ikke er helt med. Det er desuden uhyre vigtigt at understøtte hjælp til selvhjælp (empowerment), fordi det som nævnt er patienten selv, der skal hjem og gøre arbejdet for at få det bedre og forhåbentlig blive helt rask. Målet er at hjælpe patienten til at få øje på for ham eller hende vigtigt livsindhold, så det kan komme i forgrunden, mens symptomerne skubbes i baggrunden.

Trin D: Opsummering og konkret efterforløb

Ved afslutning opsummeres resultatet af dagens konsultation, og der aftales afslutning eller rammer omkring et videre forløb. Også her vil det være hjælpsomt at tjekke med patienten, hvordan han/hun har forstået indholdet. For nogle patienter vil det være hensigtsmæssigt at gennemføre et egentligt samtaleforløb (se fx artiklen fra marts 2022). Det kan også være, at patienten er så syg, at behandling ligger uden for mulighederne i almen praksis. Ud over overvejelser om henvisning til tværfaglig behandling kan det måske også være en hjælp at bruge TERM-modellens råd om håndtering af kronisk funktionel lidelse.

Håndtering af kronikere

TERM-modellens specifikke råd for, hvordan man kan hjælpe patienter med kronisk funktionel lidelse, er beskrevet i en artikel fra april 2022. Nogle patienter kan have været syge af funktionel lidelse gennem mange år og er blevet så svært invaliderede, at der er behov for at støtte og lindre frem for at stile imod helbredelse. TERM-modellen giver her en række konkrete råd til lægen om, hvordan man kan gøre det og med tiden også opnå, at patienten får det bedre.

Evaluering af TERM-modellen

I 2000 blev der gennemført to randomiserede studier af TERM-modellen i almen praksis i henholdsvis Vejle Amt og Aarhus Amt. I undersøgelsen deltog 43 læger fra Vejle Amt, og her fandt man, at et kursus i TERM-modellen gav en signifikant og positiv ændring i lægernes holdning til patienter med funktionel lidelse, samt at lægernes opmærksomhed på længerevarende symptomer blev øget (3, 4). I Aarhus Amt deltog 28 læger. Her fandt man, at patienttilfredsheden var højere og udgifter til sekundærsektoren lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen (5, 6).

I begge studier fandtes kun små ændringer i patienternes symptom- og helbredsmål, og disse var ligeværdige i interventions- og kontrolgruppen. Dette fund var helt tilsvarende, hvad man har fundet i internationale studier vedr. såvel funktionel lidelse som andre sygdomme, når vi ”skubber specifikke interventioner ud” i dagligdagen i almen praksis (6). 

På baggrund af de positive effekter på læger og sundhedsvæsen og delvist på patientniveau valgte man i 2007 at integrere TERM-modellen i den almenmedicinske videreuddannelse i Aarhus (Videreuddannelsesregion Nord) og Odense (Videreuddannelsesregion Syd). Der er aktuelt undervist mere end 1.500 yngre almenmedicinere de to steder, og kurserne har løbende fået overordentligt positive evalueringer. Uddannelse i TERM-modellen har desuden være gennemført for socialmedicinske læger, smertelæger m.fl. og ventes at blive udbudt til en bredere kreds i fremtiden.

Det står dog også klart, at TERM-modellen er utilstrækkelig i forhold til de mest syge patienter med funktionel lidelse. Derfor har man nu etableret specialiseret, tværfaglig behandling i alle fem regioner. Det efterlader stadig et hul imellem almen praksis’ gode håndtering af lette og moderate tilfælde og specialiseret behandling af de sværest syge patienter. Såvel i Danmark som internationalt arbejdes der derfor aktuelt på at understøtte patientbehandlingen i praksis bedre bl.a. via 1) internetbaserede programmer (se artikel oktober 2021 om selvhjælpsprogrammet ”Mine symptomer”) og 2) støtte/guidning via andet personale i praksis. I 2021 har Sundhedsstyrelsen desuden beskrevet, at læger inden for en række medicinske specialer skal have færdigheder i diagnostik og psykoedukation af patienter med funktionel lidelse. Disse og andre fremtidige tiltag kan forhåbentlig bidrage til, at vi får en samlet plan for hurtige udredningsforløb og kompetent behandling af patienter med længerevarende symptomer og funktionel lidelse helt på linje med det, vi ser ved andre sygdomme.

Interessekonflikter: Ingen?

Litteratur 

1. Goldberg D, Gask L, O’Dowd T. The treatment of somatization: teaching techniques of reattribution. Journal of Psychosomatic Research. 1989;33(6):689-95.
2. Fink P, Rosendal M, Schroder A, Ostenfeld-Rosenthal A, Rask CU, Toscano L, et al. Funktionelle lidelser - udredning og behandling. Fink P, Rosendal M, editors. K›benhavn: Munksgaard; 2012. 11-244 p.
3. Rosendal M, Bro F, Sokolowski I, Fink P, Toft T, Olesen F. A randomised controlled trial of brief training in assessment and treatment of somatisation: Effects on general practitioners’ attitudes. FamPract. 2005;22(4):419-27.
4. Rosendal M, Bro F, Fink P, Christensen KS, Olesen F. Diagnosis of somatisation: effect of an educational intervention in a cluster randomised controlled trial. BrJ GenPract. 2003;53(497):917-22.
5. Frostholm L, Fink P, Oernboel E, Christensen KS, Toft T, Olesen F, et al. The uncertain consultation and patient satisfaction: the impact of patients’ illness perceptions and a randomized controlled trial on the training of physicians’ communication skills. PsychosomMed. 2005;67(6):897-905.
6. Rosendal M, Blankenstein AH, Morriss R, Fink P, Sharpe M, Burton C. Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD008142.

Biografi

Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin og tidligere praktiserende læge i Vejle. Arbejder aktuelt som projektleder og seniorforsker ved Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus. Hun er desuden forperson for Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser (www.dasefu.dk). Per Fink er speciallæge i psykiatri og har været ledende overlæge af Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital siden 1999. Han har igennem 25 år arbejdet med både forskning og klinisk behandling af patienter med funktionel lidelse.

Forfatter email

Marianne Rosendal: m.rosendal(at)alm.au.dk
Per Fink: flip(at)aaa.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv