Den tværsektorielle indsats for patienter med komplekse problemstillinger

Patienter med funktionel lidelse har ofte komplekse problemstillinger og kontakt med professionelle fra flere forskellige sektorer, enten samtidig eller konsekutivt. Ud over at de benytter deres praktiserende læge, er patienterne ofte uarbejdsdygtige i længere perioder og bliver endvidere henvist til udredning på forskellige specialafdelinger. 

Kommunens jobcenter har en vigtig rolle i patienternes forløb, da forsørgelsen ofte er afhængig af jobcentret, som i forbindelse med uarbejdsdygtighed skal foretage en vurdering af patientens mulighed for deltagelse på arbejdsmarkedet bl.a. baseret på helbredsoplysninger fra egen læge og hospital. Koordinering af indsatsen mellem de tre sektorer er imidlertid ofte udfordret af, at de arbejder under forskellige professionelle, lovgivningsmæssige og finansielle vilkår (1). Studier viser, at vigtige barrierer for en integreret indsats mellem sektorerne er mangel på tillid og manglende kommunikation og gensidig forståelse mellem de professionelle samt organisationsstrukturer, som ikke passer sammen (2).

Indgangsporten til sundhedsvæsenet er den praktiserende læge, som også fungerer som gatekeeper til det sekundære sundhedsvæsen. Det betyder, at patienterne, uanset lidelsens art, henvender sig til deres praktiserende læge, hvis de oplever symptomer, som kræver lægehjælp. Når det drejer sig om funktionel lidelse, vil der ofte være en længere afklaringsfase med forskellige undersøgelser, før den praktiserende læge kan konstatere, at det drejer sig om en funktionel lidelse. 

Hvis det drejer sig om en let til moderat funktionel lidelse, varetager den praktiserende læge selv behandlingen af patienten. Dette er beskrevet i vejledninger fra Sundhedsstyrelsen (3), hvor det samtidig nævnes, at den praktiserende læge har en koordinerende rolle mellem almen praksis, kommunen og hospitaler. Denne koordinerende rolle er vigtig for patienter med funktionel lidelse, da de øvrige sektorer som regel også er involverede ved denne patientgruppe; men opgaven er vanskelig for den praktiserende læge at leve op til pga. besværlig og ufleksibel kommunikation med de øvrige sektorer (4). Sagsbehandlerne i jobcentret og den praktiserende læge udveksler hovedsagelig informationer gennem skriftlige, standardiserede og aftalte formularer i IT-systemer designet til at håndtere disse formularer, men uden umiddelbar mulighed for anden form for kommunikation. Et studie viste, at især sagsbehandlere i jobcentrene og de praktiserende læger oplevede samarbejdet og koordineringen af indsatsen som udfordret, og at der kunne opstå uenigheder og konflikter karakteriseret ved kommunikationsproblemer og forskellige holdninger og roller i forhold til patienten (4). Den praktiserende læge kan desuden have vanskeligt ved at følge med i forløbet i kommunen, ligesom sagsbehandleren er henvist til at indhente helbredsoplysninger via de nævnte formularer (5). 

Samme udfordringer gør sig gældende, når patienter med en funktionel lidelse af moderat til svær grad er henvist til et behandlingstilbud i sekundærsektoren, hvor der kommer yderligere en spiller ind i et i forvejen udfor-drende tværsektorielt samarbejde. Løbende kommunikation med de øvrige sektorer er vigtig, dels for at skabe en rød tråd og tryghed for patienten, dels for at iværksætte et samspil mellem indsatserne i de forskellige sektorer. Derudover er der behov for kendskab til de andre sektorers arbejde og deres indsatsområder.  

Tværregionale behandlingstilbud til funktionel lidelse

For at styrke sammenhængen i behandlingen af patienter med funktionel lidelse blev der ved udgangen af 2018 og i 2019 i samtlige regioner etableret et specialiseret, tværfagligt behandlingstilbud til patienter med funktionel lidelse af moderat til svær grad. Denne specialiserede behandling er forankret i somatisk regi. Centrene modtager patienter over 18 år, der kan behandles ambulant. Lidelsen skal ved henvisningstidspunktet have stået på i mindst seks måneder og have medført omfattende påvirkning af patientens livskvalitet og/eller funktionsevne. Derudover skal der 1) være foretaget relevant udredning af symptomerne, 2) patienten skal have modtaget basal information om, hvordan funktionelle symptomer kan forstås, og hvordan øvrige livsomstændigheder kan medvirke til vedligeholdelse af funktionel lidelse, og 3) denne psykoedukation skal have haft utilstrækkelig effekt. Ved de tværregionale centre tilbydes en specialiseret og tværfaglig udredning og behandling, der afhængig af det specifikke center bl.a. kan indeholde psykoedukation, psykoterapi, fysioterapi, behandling med medicin og/eller socialfaglig indsats ift. belastende og vedligeholdende faktorer. De enkelte centre er angivet på sundhed.dk. 

Det kommunale jobcentersystem

Som anført er mange af patienterne i kontakt med det kommunale jobcentersystem i forbindelse med længerevarende sygemeldinger. Der er primært to veje ind i det kommunale jobcentersystem, hvor patienterne omtales som borgere. 

Sygemelding

For de fleste borgere med funktionel lidelse sker den første kontakt med kommunen ved en længerevarende sygemelding. Forud for sygemeldingen har borgeren ofte haft flere korte sygemeldinger og kan have haft skiftende ansættelser samt tidligere perioder på arbejdsløshedsdagpenge. 

Som udgangspunkt kan man være sygemeldt i 22 uger. Herefter skal der tages stilling til, om borgeren kan raskmeldes. Er der ikke en attest med beskrivelse af forventet raskmelding fra egen læge, skal der tages stilling til, om borgerens sygedagpenge kan forlænges, eller om han/hun skal overgå til jobafklaring eller i mere komplekse tilfælde til ressourceforløb. Der vil være risiko for, at borgeren opsiges fra sin arbejdsplads, hvis det ikke er muligt at lave en plan om tilbagevenden til arbejde. 

I forbindelse med sygemeldingen skal der afholdes en første samtale i jobcentret inden otte uger. Efter 12 uger foretages der en bred vurdering i forhold til det videre forløb for at få en indikation på, om der bliver tale om et langvarigt forløb. Sygedagpenge kan kun forlænges ud over de 22 uger på visse betingelser, hvorefter der er tale om en langvarig sygemelding. Der skal afholdes fire lovpligtige samtaler inden for de første seks måneder. Derefter afholdes samtaler efter behov i henhold til ny lovgivning pr. 1. januar 2020. 

Der kan tages kontakt til borgerens arbejdsgiver med henblik på at udfærdige en plan om tilbagevenden til arbejdet med fokus på at fastholde ansættelsen. Dette sker i samarbejde med egen læge. I denne periode kan jobcentret anmode lægen om forskellige attester (LÆ 285, LÆ 125, LÆ 135 og LÆ 145, se boks 1). LÆ 285 til sygedagpengeopfølgning er ikke længere lovpligtig.

Kontanthjælp 

Borgere, som er ledige og ikke har ret til arbejdsløshedsdagpenge, har heller ikke ret til sygedagpenge ved sygdom, men er henvist til kontanthjælp. Disse borgere er ofte kendt i jobcentret pga. lang varighed på offentlig forsørgelse og har tillige ofte hyppige besøg hos egen læge med mange udredninger og behandlinger, er uafklarede og i en socialt vanskelig situation.

Kommunens rehabiliteringsteam

Når en sag vurderes at være langvarig og kompleks – dvs. at der er problemstillinger af såvel helbredsmæssig, social som beskæftigelsesmæssig art – lægges den op til en tværfaglig vurdering i kommunens rehabiliteringsteam.  

Rehabiliteringsteamet består af:

• En sundhedskoordinator fra regionen (læge)
• En sundhedsfaglig repræsentant (fx fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejerske)
• En repræsentant fra det sociale område
• En repræsentant fra beskæftigelsesområdet
• En repræsentant fra uddannelsesområdet (i sager med unge under 30 år)

Borgeren deltager i rehabiliteringsmødet, og rehabiliteringsteamet kan indstille til følgende forløb:

• Jobafklaring
• Ressourceforløb
• Fleksjob
• Førtidspension

For gruppen af borgere med komplekse problemstillinger er der oftest tale om indstilling til jobafklaring eller ressourceforløb. Ved ressourceforløb skal jobcentret indhente en LÆ 265 (lovpligtig).

Jobafklaring

Formålet med et jobafklaringsforløb (to år) er at udvikle borgerens funktionsniveau/arbejdsevne med et mål om at vende tilbage til arbejde på ordinære vilkår. Dette sker gennem praktikforløb/arbejdsprøvning med parallelle sociale og helbredsmæssige indsatser. Såfremt borgeren ikke er kommet i arbejde i løbet af det to-årige jobafklaringsforløb, kan rehabiliteringsteamet indstille til yderligere jobafklaringsforløb. Vurderes det, at der er tale om komplekse problemstillinger af en sådan art, at der er behov for en langvarig koordineret indsats, kan rehabiliteringsteamet i stedet indstille til et ressourceforløb. 

Ressourceforløb

Formålet med ressourceforløbet er gennem koordinerede helbredsmæssige, sociale og beskæftigelsesmæssige indsatser i første omgang at udvikle borgerens funktionsniveau. Der kan bevilges et ressourceforløb i op til fem år, hvor målet er at udvikle en arbejdsevne, der kan anvendes på arbejdsmarkedet. Borgere i denne målgruppe har et væsentligt nedsat funktionsniveau, og borgere med funktionel lidelse, som kommer i ressourceforløb, har ofte været op til ni år på anden forsørgelse (A-dagpenge, sygedagpenge, kontanthjælp), inden de får bevilget et ressourceforløb. Disse borgere indstilles ofte til fleksjob eller førtidspension som et resultat af ressourceforløbet. Det er kommunens rehabiliteringsteam, som indstiller til fleksjob og førtidspension.

Den rehabiliterende indsats – mange professionelle 

Patienter med funktionel lidelse, som modtager en rehabiliterende indsats, kan, ud over de sundhedsfaglige kontakter, have mange forskellige professionelle tilknyttet i kommunen. Når en patient modtager offentlig forsørgelse, vil patienten altid have en jobcentersagsbehandler og en sagsbehandler i ydelsesafdelingen. Patienten kan herudover også modtage sociale indsatser (fx misbrugsbehandling, bostøtte eller hjemmevejleder) og dermed også have en sagsbehandler i socialcentret, evt. også en børnesag med en sagsbehandler i familieafdelingen. Dertil kan der være tilknyttet en række aktører som fx mentor, familiebehandler, praktikplads mv. 

Det kan være overvældende for en patient med komplekse problemstillinger at navigere mellem de mange aktører. Der er derfor behov for et tidligt og tæt både tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, og der bør være fokus på inddragelse af patienten og dennes netværk under hele forløbet. 

Ideelt set bør der udarbejdes en koordineret indsatsplan, som deles med alle aktører, så der på den måde arbejdes i samme retning. Er der ikke udvikling og afklaring, må planen justeres i samarbejde med patienten og aktørerne. Sker disse justeringer ikke hurtigt, vil der være risiko for, at forløbets varighed øges, og patienten oplever at blive tiltagende dårlig. 

Behov for samarbejde

Der er således brug for et tæt og koordineret samarbejde om disse patienter. Da den praktiserende læge selv står for behandlingen af en stor del af patienter med funktionel lidelse, er der behov for, at den koordinerende sagsbehandler i jobcentret og egen læge som helbredsmæssig tovholder samarbejder om forløbet. I disse sager rækker det ikke med skriftlige attester. Der er behov for dialog i form af socialmedicinsk samarbejde, fx rundbordssamtaler, med henblik på at der arbejdes i samme retning om det helbredsmæssige, det sociale og de beskæftigelsesmæssige indsatser. Det kan bidrage til at skabe et fælles overblik over udredninger og behandlingsindsatser, så der kan tages stilling til, om borgerens funktionsniveau fortsat kan udvikles, eller om der er tale om en varig og væsentlig begrænsning, som i så fald peger mod fleksjob eller førtidspension. Der kan i perioder være behov for at inddrage behandlere fra sekundærsektoren i dette samarbejde.

Det viser sig dog, at det tværsektorielle samarbejde ofte støder på forhindringer, især pga. manglen på face-to-face-møder mellem sagsbehandlere og praktiserende læger, men også pga. forskellige opfattelser mellem sektorerne mht. optimale tidsflows (4, 6). 

Sagsbehandlerne skal handle i henhold til de forskellige deadlines i beskæftigelseslovgivningen, hvorimod de sundhedsprofessionelle ønsker tid til den helbredende eller funktionsfremmende indsats for patienten, hvilket ofte kræver mere tid end den, lovgivningen tillader. De praktiserende læger og sagsbehandlerne viser sig desuden at indtage forskellige roller i forhold til patienten, hvilket kan bringe dem i opposition til hinanden i stedet for i en samarbejdende rolle. Sagsbehandlerne er afhængige af dokumentation og helbredsoplysninger fra praktiserende læger og hospitalsafdelinger, og pga. krav om dokumentation kan lægerne komme til at opfatte sagsbehandlerne som en art anklagere, hvorimod de selv agerer som patientens forsvarer. Sagsbehandlerne ønsker mere kommunikation, især med de praktiserende læger, og forsøger ofte at tage initiativ til et face-to-face-møde, men de praktiserende læger kan finde det vanskeligt at afse tid til sådanne møder (4). 

Værdien af face-to-face-møder for at fremme koordination og samarbejde er også fremhævet i litteraturen, men relationsdannelse mellem de professionelle kræver en indsats, og organisatoriske forhold kan hæmme personlige netværk (7, 8). Det er derfor nødvendigt at udfordre den eksisterende silostruktur og den opdelte organisering af sundhedsvæsen og kommunal indsats i håndteringen af disse patienter, hvis en mere integreret indsats skal opnås.  

Konklusion 

De tværregionale tilbud i form af de regionale centre viser vejen for et tværfagligt samarbejde om de patienter med funktionel lidelse, som er hårdest ramt. Alligevel kan der være udfordringer i forhold til at koordinere med både praktiserende læge og kommune samtidig. Den praktiserende læge står imidlertid selv for behandlingen og koordineringen af behandling for patienter med lette til moderate symptomer. Patienter med funktionel lidelse har ofte meget langvarige, ukoordinerede forløb, hvilket i sig selv er med til at kronificere tilstanden og forlænge forløbet. Der er behov for en tidlig koordineret indsats, som inddrager både ressourcer og belastninger i patientens livsomstændigheder, den arbejdsmarkedsrettede situation og de helbredsmæssige forhold. Kommunikation via de aftalte attester er ikke nok. Der er behov for, at parterne, især de prakti-serende læger og sagsbehandlerne fra kommunen, udnytter de eksisterende muligheder i overenskomsten for socialmedicinsk samarbejde. Kommunens sagsbehandlere udtrykker et stort behov for socialmedicinske møder og er som regel villige til at lade disse foregå hos den praktiserende læge. Lægen bør stille sig villig til at aftale sådanne møder og vil med fordel også selv kunne tage initiativ til møderne på et tidligt tidspunkt i patientens forløb mhp. at undgå kronificering af tilstanden. Patienterne ønsker dette samarbejde, ligesom de også gerne vil inddrage livsomstændigheder og forskellige bekymringer i samtalen med de professionelle (9). De praktiserende læger oplever undertiden, at de ikke har tid til disse møder (4), men det koordinerede forløb med fælles dagsorden og gennemskuelighed for patienten vil betyde mindre tidsforbrug på længere sigt og vil sikre en mere smidig sagsbehandling for patienten samt større mulighed for at bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet.  

Interessekonflikter: ingen angivet

Litteratur

1. Mik-Meyer N, Johansen MB. Magtfulde diagnoser og diffuse lidelser. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2009.
2. Auschra C. Barriers to the Integration of Care in Inter-Organisational Settings: A Literature Review. Int J Integr Care. 2018;18(1):5.
3. Sundhedsstyrelsen. Funktionelle lidelser - Anbefaling til udredning, behandling, rehabilitering og afstigmatisering. Copenhagen; 2018.
4. Schultz R, Brostrom Kousgaard M, Davidsen AS. “We have two different agendas”: the views of general practitioners, social workers and hospital staff on interprofessional coordination for patients with chronic widespread pain. J Interprof Care. 2020:1-9.
5. Schultz R, Kousgaard MB, la Cour P, Davidsen AS. Between three chairs: Experiences of being a patient with chronic widespread pain in an intersectoral setting in Denmark. Health Psychol Open. 2019;6(1):2055102919852500.
6. Creed F, Henningsen P, Fink P. Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress: developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.
7. King N, Bravington A, Brooks J, Melvin J, Wilde D. “Go Make Your Face Known”: Collaborative Working through the Lens of Personal Relationships. Int J Integr Care. 2017;17(4):3.
8. Gittell JH, Godfrey M, Thistlethwaite J. Interprofessional collaborative practice and relational coordination: improving healthcare through relationships. J Interprof Care. 2013;27(3):210-3.
9. Salmon P, Dowrick CF, Ring A, Humphris GM. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. British Journal of General Practice. 2004;54(500):171-6.

Biografi

Forfatter er lektor ved forskning og uddannelse i almen praksis, Københavns Universitet. Rikke Hinge Carlsson er speciallæge i samfundsmedicin, er afsnitsansvarlig overlæge ved Center for Komplekse Symptomer, Frederiksberg Hospital, der vurderer og behandler funktionelle lidelser af moderat til svær grad i Region Hovedstaden.Caroline Muxoll er socialrådgiver, projektleder og koordinerende sagsbehandler i Gentofte Kommune og har i en årrække arbejdet med udvikling af tværsektorielt samarbejde.

Forfatter email

Annette Sofie Davidsen: ansd(at)sund.ku.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv