Funktionel lidelse: Aktivitetsregulering og træning

Alle mennesker har sandsynligvis en intuitiv uvilje imod at bevæge sig, når det medfører smerte eller andre negative kropslige oplevelser. Og hos patienter med en klar nociceptiv årsag til smerterne anses dette da også som både naturligt og beskyttende. Men patienter med funktionel lidelse (Petersen MW, et al. 2020) og kroniske, primære smerter (Nicolas M, et al. 2019) kan opleve invaliderende smerter helt uden en vævsskade eller inflammation. Aktivitetsbetingede smerter er et af de største problemer, men i modsætning til nociceptive smerter vil smerterne hos patienter med funktionel lidelse ofte være uforudsigelige, således at forstå, at smerte ikke altid påvirker (eller påvirkes af) aktivitet på den samme måde. Netop dette manglende mønster i aktivitet-smerte-relationen medfører ofte frustration, bekymring og afmagt for patienterne (Corbette DB et al. 2019). For mange af patienterne resulterer det i et gradvist faldende funktionsniveau (Amris K et al. 2011). 

Foto 1 / Foto: Colourbox

På grund af uforudsigeligheden af smerterne, og evt. manglen på erfaring med bevægelse i det hele taget, opleves aktivitetsregulering ofte som en udfordring i klinikken. Den dikotome model, hvor man vejleder i at balancere aktivitet og hvile, er ikke altid effektiv, og mange patienter kan opleve, at selv beskedne stigninger i deres aktivitetsniveau kan være dage eller uger om at normalisere sig. En mulig forklaring på dette er, at smerter er påvirkelige af mange andre faktorer end blot bevægelse, herunder især erfaringer, forventninger og viden (Colloca L and Barsky AJ, 2020). Dette er også argumentet for, at aktivitetsregulering altid bør bestå af både psykoedukation og konkrete instruktioner (Gardner T et al. 2019). Formålet er især at give patienten viden om smerternes multifaktorielle karakter og derved skabe forståelse for, at smerte under bevægelse ikke automatisk betyder, at bevægelse er skadeligt.  

Efter at have hørt patientens erfaringer med motion kan det være relevant at spejle dem i de to arketyper, når det kommer til uhensigtsmæssig aktivitetsadfærd: Boom-bust og Frygt-for-smerte. I Boom-bust-mønstret vil patienten fortsætte aktivitet, så længe det er muligt (uden at tage hensyn til egne grænser) og ende med at betale prisen i form af smerte og afmagt i dagevis bagefter. Frygt-for-smerte beskriver et mønster, hvor patienten lader smerterne styre deres adfærd, og at de således stopper enhver aktivitet, når smerterne stiger. Begge stereotyper er uhensigtsmæssige og indebærer stor risiko for tab af funktion. 

Lægens rolle er således at hjælpe patienten til at prioritere, strukturere og evaluere patientens erfaringer og i samarbejde finde en måde at adfærdsregulere på, som fremmer funktion og livskvalitet. Det vil ofte være nødvendigt at starte forløbet med at finde ind til de funktioner, som patienten kan fastholde uden at forværre smerterne, og først herefter tilføje funktioner/aktiviteter, som øger patientens funktionsniveau uden at fremprovokere opblussen af kendte smerter og andre symptomer. Se også faktaboks 1.

Når patienten er mistænkt for at have funktionel lidelse, bør der iværksættes interventioner, som skal støtte patienten til gradvist at overtage ansvaret for den daglige vedligeholdelse af hverdagsfunktioner og fysisk aktivitet. I lighed med andre kroniske sygdomme har patienter med funktionel lidelse et langvarigt behov for at kunne fastholde en normal hverdag, samtidig med at de tager hensyn til deres sygdom. 

En kombination af træningsvejledning og psykoterapi er muligvis den kombination, der bedst støtter patienten til at tro på egne evner (Martinez-Calderon J et al. 2020). Når patienter øger deres tiltro til egne evner, har det en positiv effekt på deres aktivitetsniveau og en lang række andre faktorer (Martinez-Calderon J, 2018). Man har påpeget, at konkrete mål og en specifik plan lavet i samarbejde med patienten er afgørende for succes med denne proces (Werbrouck A, el al. 2018).

Lægen bør være særligt opmærksom på patientens bevæggrunde (motivation) for at bevæge sig på trods af smerterne og bør være klar til at diskutere med patienten, om mål og midler hænger sammen. En patient kan eksempelvis bruge mange ressourcer på at gå til symptomlindrende behandling i håbet om at opnå varig lindring eller tro, at hvis hun/han laver de ”korrekte” øvelser, så vil smerten gå i sig selv. Denne søgen efter et liv uden symptomer er naturligvis forståeligt, men når det medfører, at patienten bruger alle sine ressourcer på at søge og derfor ikke har ressourcer til at gennemføre aktiviteter, der er nødvendige og ønskelige i patientens hverdag, kan den hurtigste forbedring muligvis opnås, ved at patienten omprioriterer sin hverdag. Se også faktaboks 2.

Man kan ikke bare ”lytte til smerterne”

I modsætning til akutte, nociceptive smerter er kroniske smerter ikke rationelle i den forstand, at de gør mere ondt, når man laver mere nociception. Derfor bør patienten forstå, at smerterne ikke afspejler en nociceptiv belastning men et langt mere komplekst billede. Af samme grund er det ikke ønskeligt at tilrettelægge den gradvise stigning i funktion/aktivitet efter smerterne, som man ville gøre i forbindelse med en akut vævsskade (Booth J, et al. 2017). 

Derimod er det tanken, at man udnytter nervesystemets plasticitet ved at stimulere patienten gradvist og uden at forværre smerterne. Over for patienterne kan dette italesættes, som om man ”flyver under radaren”, forstået på den måde, at når de foretager sig noget, som ikke medfører flere smerter og andre kendte symptomer, så er alt ok. Og når de ”bliver fanget af radaren”, er der ikke tale om, at de har ødelagt noget, blot at de er gået for hurtigt frem. Idealet i denne tilgang er, at patienten finder et niveau af fysisk aktivitet, som ikke provokerer symptomerne, og at hun/han herfra gradvist øger aktiviteten, indtil det ikke længere er meningsfyldt (fx Sundhedsstyrelses retningslinjer, se faktaboks 3), eller indtil det ikke længere er muligt at stabilisere symptombilledet. I de tilfælde, hvor smerterne stiger efter progression, bør man blot returnere til sidste aktivitetsniveau og forblive der i 1-2 dage/indtil symptomerne er tilbage på baseline-niveau. For nogle patienter betyder det, at de slet ingen smerter vil have i hverdagen, men for størstedelen vil baseline- smerterne være moderate – men kontrollable og forudsigelige. I de tilfælde, hvor patienten ikke er i stand til at vende tilbage til den planlagte, gradvise stigning, bør man overveje helt at ændre planen (fx fokusere på andre aktiviteter), så patienten ikke mister viljen til og troen på, at den kan lykkes.

Formålet med at være aktiv

Mange mennesker er mere motiverede af formål end autoritet, og det er vanskeligt at forklare en patient, at det er bedre at være aktiv-med-smerter end inaktiv-med-smerter, hvis patienten ikke forstår den præmis, som anbefalingen er baseret på. Her er nogle argumenter, der anvendes i dialogen med patienten:

Gradueret træning – sådan vejleder du patienten

Før selve træningen initieres, er det vigtigt, at patienten stabiliserer sin daglige rutine på et niveau, hvor der ikke sker symptomforværring. Det vil være meget forskelligt, hvad udgangsniveauet for forskellige patienter er. I figur 1 ses en tilgang til en patient, der i udgangspunktet har et meget lavt funktionsniveau (svær funktionel lidelse), mens casen nedenfor beskriver en patient med et betydeligt højere funktionsniveau (moderat funktionel lidelse). Patienten skal efter stabilisering og evt. langsom opstart sætte sig et mål, der er motiverende, og derefter vælge sit udgangsniveau fx ud fra en dårlig dag. Man skal kunne træne cirka fem gange om ugen, og der må gerne indlægges pauser. Træningstiden øges langsomt med maks. 10-20 % pr. uge, og en tommelfingerregel er, at man skal kunne træne i ca. 30 min., før der sættes fokus på at øge intensiteten. Tænk også på, at der ofte opstår en eller anden grad af tilbagefald, og tal med patienten om, hvordan det kan håndteres. En patientguide til selvhjælp findes her: 

Figur 1 / Gradueret træning i fem trin.

Generelle tips til patienten omkring balance mellem aktivitet og restitution: 

• Notér dine daglige aktiviteter – hvornår begynder det at gøre ondt?
• Du må gerne have smerter, når du er aktiv, men du skal undgå at gøre dem værre.
• Planlæg hvileperioder hver dag (fx fem minutter efter 30 minutters aktivitet).
• Ændr arbejdsopgave eller -position – kan være lige så godt som et hvil!
• Tag et hvil, FØR smerten bliver værre (stop for gult i stedet for rødt).
• Del aktiviteter op i mindre dele – også når det er fristende at ”knokle på”.
• Planlæg i stedet for at jage med dig selv.
• Fyld ikke din kalender med aftaler – der skal være plads til pauser.

Interessekonflikter: ingen angivet

Litteratur

1. Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11. PAIN. 2019;160(1):28-37. doi:10.1097/j.pain. 0000000000001390.
2. Petersen MW, der ASX, Jorgensen TJX, et al. Irritable bowel, chronic widespread pain, chronic fatigue and related syndromes are prevalent and highly overlapping in the general population: DanFunD. Sci Rep. February 2020:1-10. 
3. Corbett DB, Simon CB, Manini TM, George SZ, Riley JL III, Fillingim RB. Movement-evoked pain. PAIN. 2019;160(4):757-761.
4. Amris K, Wæhrens EEE, Jespersen A, Bliddal H, & Danneskiold-Samsøe B. (2011). Observation-based assessment of functional ability in patients with chronic widespread pain: A cross-sectional study. Pain, 152, 2470-2476.
5. Vaegter HB, Fehrmann E, Gajsar H, Kreddig N. Endogenous Modulation of Pain. The Clinical journal of Pain. 2020;36(3):150-161. 
6. Colloca L, Barsky AJ. Placebo and Nocebo Effects. Ropper AH, ed. N Engl J Med. 2020;382 (6):554-561. 
7. Gardner T et al. Combined education and patient-led goal setting intervention reduced chronic low back pain disability and intensity at 12 months. BJSM February 2019
8. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A. Which Interventions Enhance Pain Self-efficacy in People With Chronic Musculoskeletal Pain? A Systematic Review With Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, Including Over 12 000 Participants. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(8):418-430.
9. Martinez-Calderon J, Zamora-Campos C, Navarro-Ledesma S, Luque-Suarez A. The Role of Self-Efficacy on the Prognosis of Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review. J Pain. 2018;19(1):10-34. 
10. Werbrouck A, el al. How to empower patients? A systematic review and meta-analysis. Behav Med Pract Policy Res. 2018;17(1):37–15.
11. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M. Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal care. 2017;15(4):413-421. 
12. Pedersen BK og A LB. Fysisk aktivitet - Håndbog om forebyggelse og behandling (2018), Sundhedsstyrelsen, Elektronisk ISBN: 978-87-7104-045-4 

Biografi

Morten Høgh (ph.d., MSc Pain) er specialist i fysioterapi. Han arbejder som adjunkt på Aalborg Universitet, praktiserende fysioterapeut og freelance underviser/konsulent hos VidenOmSmerter.dk. Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin og tidligere praktiserende læge i Vejle. Arbejder aktuelt som projektleder og seniorforsker ved Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus.

Forfatter email

Morten Høgh: mohønobody(at)editee.dk
Marianne Rosendal: m.rosendal(at)alm.au.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv