Funktionel lidelse: farmakologisk behandling Nr 9

Indledning

I de seneste år er behandlingsmulighederne for patienter med funktionel lidelse forbedret i takt med en øget forskningsaktivitet og den nylige oprettelse af behandlingssteder i alle regioner. Der er dog fortsat kun få behandlingstilbud, som er underbygget af forskning. Generelt kan farmakologisk behandling sjældent stå alene, hvorimod multimodal behandling inklusive psykoedukation, gradueret genoptræning og psykoterapi (jf. Sundhedsstyrelsens (SST) vejledning for behandling af funktionelle lidelser) synes at have en positiv effekt både med hensyn til symptomreduktion, tilbagevenden til arbejde og varighed af sygemeldinger. Der er dog en mindre gruppe af patienter, der er så svært syge, at de ikke kan hjælpes tilfredsstillende (1).

Foto 1 /
Foto: Colourbox

Generel evidens for farmakologisk behandling af funktionel lidelse

Kliniske studier af den farmakologiske behandling af funktionel lidelse afspejler de forskellige diagnoser, der er beskrevet i Månedsskriftets første artikel i denne serie (se Månedsskriftet, marts 2021). Generelt deler de sig i to grupper: 1) studier inden for syndromdiagnoserne, der ofte er knyttet til et specifikt medicinsk speciale, fx fibromyalgi og reumatologi, og 2) studier af patienter med multiple somatiske symptomer, der studeres under den bredere diagnose funktionel lidelse, multiorgan. Dog har det stort anlagte danske epidemiologiske studie af symptomer DanFunD vist, at enkeltorgandiagnoserne af funktionel lidelse praktisk talt svarer til syndromdiagnoserne. Det betyder, at vi benytter funktionel lidelse, muskuloskeletal synonymt med fibromyalgi og tilsvarende funktionel lidelse, gastrointestinal med irritabel tyktarm samt funktionel lidelse, almen/træthed med kronisk træthedssyndrom.

Evidens for farmakologisk behandling findes primært inden for forskningen i fibromyalgi og er overvejende fundet af reumatologer internationalt. Det mest undersøgte stof er duloxetin, der er en serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmer (SNRI), som har nogen effekt på smerterne, men samtidig bivirkninger som kvalme, mundtørhed, svimmelhed og træthed samt vægtøgning. Derfor anbefaler SST kun brugen svagt (jf. den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling samt rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet). Tricykliske antidepressiva (TCA) er dårligt undersøgt i gruppen af fibromyalgipatienter, men der foreligger nogle undersøgelser med amitriptylin. Det kan derfor svagt anbefales på trods af bivirkninger, og selvom det kun er godkendt til neuropatiske smerter og derfor skal bruges off-label til patienter med funktionel lidelse. Alle serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer (SSRI)-præparater anbefales svagt og bruges som regel kun, når der er komorbid angst eller depression. Antiepileptika i form af lyrica og gabapentin har muligvis nogen effekt, hvorimod det ikke anbefales at bruge morfika. De fleste professionelle, der arbejder med funktionel lidelse, fraråder i øvrigt brugen af alle morfika, da det forringer patientens evnen til at få det optimale udbytte af psykoedukation og psykoterapi, der er helt central for en vellykket behandling.
Gastroenterologerne har også forsket i behandlingen af irritabel tyktarm, ofte forkortet fra engelsk IBS. Behandlingen følger to strategier, dels er der evidens for at behandle lidelsen som de andre enkeltorgan-funktionelle lidelser med antidepressiva (SNRI og lav dosis TCA), dels for at behandle de enkelte symptomer ved irritabel tyktarm, fx diarré, smerter, obstipation eller oppustethed farmakologisk. Dansk Selskab for Gastroenterologi & Hepatologi har skrevet retningslinjer for udredning og behandling (www.dsgh.dk), der følger sidstnævnte strategi. De to strategier kan benyttes sideløbende.
For andre former for funktionelle syndromer og tilstande er der ingen evidens for antidepressiv behandling fraset en svag evidens for funktionel lidelse med almene symptomer i form af kronisk træthed. Generelt mangler der forsat farmakologisk forskning i funktionel lidelse.
Inden for de diagnoser, der inkluderer patienter med funktionelle symptomer fra flere organsystemer, funktionel lidelse, multiorgan, findes der kun evidens for farmakologisk behandling af de svære tilstande, der omfatter cirka 1 % af den danske befolkning og kun udgør cirka 5 % af patienterne med funktionel lidelse (jf. følgende afsnit). For de øvrige patienter er der ingen evidens for en specifik farmakologisk behandling, og det er derfor svært at give anbefalinger. Det er dog altid vigtigt, at eventuelle farmakologiske behandlinger ledsages af psykoedukation, og at både lægen og patienten gør sig formålet med den farmakologiske behandling klart, jf. afsnittet om faldgruber for farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling af svær funktionel lidelse

Der er dokumentation for behandling med ”bredspektrede” antidepressiva, det vil sige stoffer, der rammer flere neurotransmittere. Et studie med imipramin til patienter med svær funktionel lidelse, der opfylder diagnosen funktionel lidelse, multiorgan, har vist positiv effekt, også hos patienter, der ikke var deprimerede (tabel 1) (2). Af de patienter, der fik imipramin, fik 52 % det bedre eller meget bedre på det selvrapporterede primære effektmål sammenlignet med kun 25 % i placebogruppen.

Patienterne blev behandlet med lavdosis imipramin (25-75 mg), hvor de startede langsomt op med 10 mg i en til to uger, så 25 mg i to uger, og derefter, hvis muligt, stigende hver anden uge til 75 mg. De blev på den dosis i seks uger, hvis det overhovedet var muligt på grund af bivirkninger, ellers blev dosis reduceret til 50 mg. De patienter, der fik imipramin, fik typisk bivirkninger i form af mundtørhed, svimmelhed, kvalme og øget svedtendens, men de tolererede det godt i undersøgelsen (tabel 2).
Duloxetin er et præparat, der også bruges til funktionel lidelse af multiorgantypen, selvom der ikke for nuværende foreligger undersøgelser, der underbygger brugen. Potentialet ved duloxetin vil være, at det i antidepressive doser har en bedre bivirkningsprofil end imipramin og derved vil kunne bruges, når patienterne har komorbid depression og angst.

Endvidere har antiepileptika (gabapentin, pregabalin, lamotrigin, carbamazepin) effekt ved neuropatiske smerter. Der kunne formodentlig også være effekt af disse præparater, ud over effekten på smerter ved funktionel lidelse, men der mangler endnu veldesignede, randomiserede, kontrollerede undersøgelser af dette.
Hypotesen bag at bruge antidepressiva mod funktionel lidelse er, at behandlingen retter sig mod forstyrrelser i symptomperceptionen centralt og i de descenderende inhibitoriske baner i rygmarven, hvor serotonin og nornadrenalin er signalstoffer, og ikke mod en formodet underliggende depression eller anden psykisk lidelse (3). Hvis patienten har komorbid angst, depression eller anden psykisk lidelse, kan der behandles efter de sædvanlige retningslinjer, og behandlingen synes lige så effektiv som ved angst og depression uden komorbid funktionel lidelse.

Mulige faldgruber ved farmakologisk behandling af funktionel lidelse

Patienter med funktionel lidelse er ofte meget følsomme over for bivirkninger. Derfor bør man starte i mindre doser som i imipramin-studiet (2) , kun øge langsomt og være stoisk med hensyn til mulige bivirkninger (start low - go slow). Dog ser det ud til, at patienterne tolererede bivirkningerne af imipramin godt i det føromtalte studie. En af forklaringerne på dette er måske, at patienterne blev fulgt tæt i forbindelse med undersøgelsen. De havde mulighed for at kontakte personalet dagligt i forbindelse med spørgsmål. Dette siger noget om, at denne patientgruppe eventuelt har brug for tæt opfølgning, for at behandlingen følges og får maksimal effekt.
Patienter med svær funktionel lidelse er ofte - især når symptomerne også inkluderer smerter - udsat for en markant polyfarmaci, inkl. anvendelse af opioider (4). De vil derfor meget ofte have behov for udtrapning af medicin med ledsagende abstinensbehandling. Det er som før nævnt forfatters opfattelse, at brugen af alle opioider er kontraindiceret i behandlingen af funktionel lidelse, og hvis det finder sted, bør det kun forekomme i korte perioder. Patienterne er i overhængende risiko for afhængighed og kommer ofte ud i et lægesanktioneret opioidmisbrug. Værst er dog, at anden ikkefarmakologisk behandlingseffekt hæmmes. Polyfarmaci og/eller uhensigtsmæssig farmakologisk behandling kan undgås ved, at man er omhyggelig med at monitorere effekt og dosering, og at der indlægges milepæle, hvor indikationen for fortsat behandling tages op til overvejelse. Ved manglende virkning skal behandlingen seponeres, når den har været anvendt i sufficient dosis og tid.

Farmakologisk behandling kan aldrig stå alene: psykoedukation og psykoterapi

Et vigtigt element i behandlingen af funktionel lidelse er at give patienterne kvalificeret viden om deres sygdom og hjælpeværktøjer til håndteringen af sygdommen samt at arbejde med deres sygdomsforståelse og -adfærd. Med udgangspunkt i dette og med erfaring fra tidligere studier er der udviklet en patientskole for funktionel lidelse, multiorgan, som for nylig er testet i et ukontrolleret pilotstudie med lovende resultater (5). Patientskoleforløbet består af en gruppeundervisningssession og individuelle konsultationer. Der fokuseres i gruppeundervisningen især på sygdomsforståelse og -adfærd, og i de efterfølgende konsultationer individualiseres uddannelseselementerne. Forløbet sigter mod at øge patienternes forståelse af deres sygdom og betydningen af stressfaktorer samt styrke deres engagement i selvbehandling og evt. anden behandling. Patientskolen minder om den type patientuddannelse, der i stigende grad anvendes til håndtering af kroniske tilstande, også til kroniske smerter.
Et patientskoleforløb/psykoedukation kan for mange patienter kombineres med medicinsk behandling, idet kombinationen formodentlig øger effekten af begge interventioner. Dette gælder især for medicin med antidepressive egenskaber, idet denne type medicin kan forbedre patienternes symptomer, psykiske velbefindende og muligvis også deres kognitive funktionsniveau.

Hvad kan man stille op i almen praksis med patienterne fra casene?

Vores patienter i de indledende cases ville man formentlig som praktiserende læge have et indgående kendskab til, idet de sikkert ville være kendte gæster i praksis. Det vil være vigtigt, at de har følt sig taget alvorligt og grundigt undersøgt allerede ved de første kontakter for Heidis (case 1) vedkommende for 10 år siden, og at dette er blevet vedligeholdt over årene. Det ville formentlig betyde, at de allerede tidligt i processen var blevet præsenteret for differentialdiagnosen: funktionel lidelse, når de er blevet henvist til relevante udredningsforløb. Det er særligt vigtigt i denne patientgruppe, at udredningshenvisninger er lægefagligt funderet og ikke drevet af patientens bekymringer, dels fordi helbredsbekymringer sjældent dæmpes af undersøgelser, og dels fordi for mange og lange udredninger med usikkerhed osv. ikke er befordrende for bedring af den funktionelle lidelse. I kommunikationen omkring symptomer, diagnoser og udredninger har bl.a. TERM-modellen (6) vist sig brugbar i almen praksis. Desuden ville udlevering af skriftligt materiale om funktionelle lidelser (7) og henvisning til hjemmesiden: www.funktionellelidelser.dk fordre en fælles multifaktoriel sygdomsforståelse. For yderlige forslag til behandling i praksis, se de andre artikler i denne serie i Månedsskriftet og ”værktøjskasse” med redskaber. Redskab 1 er for eksempel at få patienten til at markere alle sine symptomer på et tegnet omrids af et menneske. Ideen er for både lægen og patienten at få overblik over mængden og arten af symptomtomer. Dette redskab kan bruges i alle tre cases i starten af forløbet.
Som tidligere nævnt er evidensen for medicinsk behandling ikke meget stærk, og sandsynligheden for symptomfrihed ved behandling er meget lille. Generelt er fordelene en symptomreduktion, men denne skal altid ses i relation til bivirkningerne. Ulemperne er ud over bivirkninger, at patienter i nogle tilfældes styrkes i en udelukkende biologisk tankegang om symptomerne. Der er derfor ikke noget entydigt svar på den medicinske behandling af funktionelle lidelser i de beskrevne cases, men fordele og ulemper må meget nøje vurderes i de enkelte cases.
I Heidis tilfælde (case 1) ville jeg overveje at give duloxetin, idet de muskuloskeletale smerter har været dominerende over mange år. Jeg ville desuden være meget opmærksom på et eventuelt andet forbrug af smertestillende medicin såsom ibuprofen eller opioider. Samtidig ville jeg tale med hende om at gå ned i tid på arbejdet, eventuel deltidssygemelding, og derved blive aflastet. I Arnes tilfælde (case 2) ville jeg overveje at give impiramin, idet patienten har symptomer fra mindst tre organsystemer og dermed har funktionel lidelse, multiorgan. Jeg ville også være opmærksom på, om han er ved at udvikle en depression, idet han meget af dagen ligger på sofaen. Derudover ville jeg sende ham til gradueret genoptræning hos en fysioterapeut, der kender til funktionelle lidelser. I Cecilies tilfælde (case 3) vil jeg først gå i gang med det uhensigtsmæssige laksantiaforbrug og ellers følge Dansk Selskab for Gastroenterologi & Hepatologis retningslinjer for behandling af gastrointestinale symptomer. Derudover ville jeg foreslå hende duloxetin, dels grundet hendes høje angstniveau (angsten for at skulle på toilettet i løbet af dagen), dels grundet den evidens, der viser, at antidepressiva generelt behandler patienter med funktionelle mavesymptomer.
I de beskrevne cases ville det formentlig blive nødvendigt at henvise Arne (case 2) og måske Heidi (case 1) til et af de fem regionale behandlingssteder for funktionelle lidelser, hvis de ikke responderer på den beskrevne farmakologiske og non-farmakologiske behandling. På baggrund af de lange ventetider ved de regionale behandlingssteder, nogle steder over et år, er det fortsat vigtig at give behandling for funktionelle lidelser i almen praksis.
Der indgår en række faktorer i vurderingen af, hvor intensivt et behandlingstilbud den enkelte patient har behov for. Der er både patientens forpinthed og funktionsniveau at tage hensyn til, og hvor kompleks patientens situation er. Desuden om patienten kun har et enkeltstående symptom eller multiple symptomer, om der er samtidige sociale eller psykiske problemer, og om der er tale om flere samtidige sygdomme eller et stort eller mangeartet medicinforbrug.
Med stigende sværhedsgrad og kompleksitet fordres en stigende behandlingsindsats. Som ved mange andre sygdomme skal patienterne derfor kunne behandles på flere forskellige niveauer. Det betyder, at en stepped care-tilgang er hensigtsmæssig. Denne model har til formål at sikre, at patientens behov dækkes på det lavest forsvarlige niveau. Det betyder, at de fleste patienter behandles hos praktiserende læge, nogle hos praktiserende speciallæge eller psykolog og et fåtal på egentlige multidisciplinære centre for funktionelle lidelser. Det er især i de svære tilfælde med tværfaglig behandling, at farmakologisk behandling tages i brug.

Interessekonflikter: ingen angivet

Referencer

1. Schröder A, Fink P, Fjorback LO, Frostholm L, Rehfeld E, Rosendal M. Behandlingsstrategi for funktionelle syndromer og somatisering. Ugeskr laeger 2010;172(24):1839-42.
2. Agger JL, Schröder A, Gormsen LK, Jensen JS, Jensen TS, Fink PK. Imipramin versus placebo for multiple functional somatic syndroms (STresSS-3): a double-blind, randomized study. Lancet Psychiatry. 2017;4(5):378-388.
3. Gormsen L, Bach FW, Rosenberg R, Jensen TS. Differential pain modulation in patients with peripheral neuropathic pain and fibromyalgia. Scandinavian Journal of Pain, 2012;3(3):116-23.
4. Agger JL, Fink PK , Gormsen LK, Jensen TS, Schröder A. The use of prescription medication in 239 patients with multiple functional somatic syndromes. General Hospital Psychiatry, Bind 51, 03.2018, s. 96-105.
5. Pedersen HF, Holsting A, Frostholm L, Rask, C, Jensen JS, Høeg MD, Schröder A. “Understand your illness and your needs”: Assessment-informed patient education for people with multiple functional somatic syndromes. Patient Education and Counseling, Bind 102, Nr. 9, 09.2019, s. 1662-1671.
6. Fink P, Rosendal M, Schroder A, Ostenfeld-Rosenthal A, Rask CU, Toscano L, et al. Funktionelle lidelser - udredning og behandling. Fink P, Rosendal M, editors. København: Munksgaard; 2012. 11-244 p.
7. Forstå dine symptomer. Om sammenhæng mellem fysiske symptomer og psykiske belastninger. Komitéen for Sundhedsoplysning, 2006.

For flere referencer se: www.funktionellelidelser.dk

Biografi

Kontakt / lisegorm(at)rm.dk Biografi / Forfatter er uddannelsesansvarlig overlæge på Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital og lektor på Klinisk Institut, Aarhus Universitet. Hun er speciallæge i psykiatri og har både klinisk og forskningsmæssigt interesseret sig for funktionelle lidelser de sidste 10-15 år. Hendes ph.d. omhandlerede smerter, angst og depression i forskellige patientgrupper blandet andet patienter med fibromyalgi.

Forfatter email

Lise Kirstine Gormsen: lisegorm(at)rm.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv