Hvordan kan vi forstå funktionel lidelse? En forklaringsmodel i tre trin

Ligesom ved mange andre sygdomme kender vi ikke de tilgrundliggende årsager og mekanismer ved funktionel lidelse. De senere år er der dog fremkommet en række velunderbyggede hypoteser og modeller, der bl.a. bygger på solide psykologiske forsøg − især fra forskning i smerter og placeboeffekter. Modellerne er ofte lavet i relation til langvarige, kroniske smertesyndromer og svær funktionel lidelse. De skal derfor tages med et vist forbehold, når vi i praksis arbejder med lette og moderate tilstande, men det er ikke usandsynligt, at de beskrevne mekanismer med tiden vil vise sig at være de samme.

Foto 1 / Foto: Colourbox

I denne artikel beskrives en overordnet forklaringsmodel bestående af tre trin. I næste måneds artikel følger en mere indgående beskrivelse af mulige mekanismer i centralnervesystemet og dernæst en artikel om viden fra placeboforskning, der yderligere understøtter de aktuelle forståelsesmodeller. Forklaringsmodellen i tre trin er en forenklet model, der bl.a. bygger på evidens fra ”Whiplash Associated Disorders” (kronisk piskesmæld) (se figur 1) (1, 2). Figur 2 er en mere generel arbejdsmodel, der med udgangspunkt i figur 1 illustrerer, hvordan funktionel lidelse kan forstås som multifaktorielt betinget af følgende tre trin: 1) risikofaktorer, 2) udløsende begivenhed/trigger og 3) forstærkende og vedligeholdende faktorer. I det følgende uddybes de enkelte trin.

Figur 1 / Multifaktoriel model af kronisk piskesmældsskade. Med tilladelse fra DMJ (2).

Figur 2 / Årsager til funktionel lidelse – en forklaringsmodel i tre trin. 

Risikofaktorer

De prædisponerende faktorer kan også beskrives som patientens sårbarhed. Alle har en sårbarhed med baggrund i biologiske, psykologiske og sociale forhold. Det er faktorer, der som hovedregel hører fortiden til og derfor ikke i sig selv er påvirkelige i nutiden. 

Der er påvist en genetisk disposition, men den er betydelig lavere end det, der ses ved fx bipolar lidelse (3-5). Sammen med den medfødte genetik kan også perinatale forhold og faktorer i opvæksten spille ind. Tidligere alvorlig sygdom eller traumer menes også at kunne bidrage til en indlæring i centralnervesystemet (CNS), der øger ens risiko for senere udvikling af funktionel lidelse. Endelig viser nyere undersøgelser af fx piskesmældsskader, at der er en øget forekomst af fysiske symptomer og øget søgning til sundhedsvæsenet, forud for at en funktionel lidelse debuterer. Disse undersøgelser peger på, at en fysisk stresstilstand muligvis kan bringe kroppen og CNS i en tilstand af øget følsomhed og dermed øge risikoen for, at en evt. trigger (her et ulykkestilfælde) vil kunne udløse en funktionel lidelse (figur 1) (6, 7). 

Udløsende begivenhed/trigger

Mange opfatter triggeren som den eneste årsag til sygdommen, netop fordi sygdommen startede med den. Triggeren kan være meget forskellig fra individ til individ. Det kan fx dreje sig om en infektionssygdom, en anden sygdom, et traume, en ulykke eller gentagne belastninger. Velkendte eksempler er maveinfektion forud for langvarige mave-tarm-symptomer, influenza forud for langvarig træthed eller et hovedtraume, der giver problemer med langvarige post-commotionelle symptomer. Endelig kan vi som læger bidrage til at udløse en funktionel lidelse ved at starte en odyssé af udredninger og behandlingsforsøg på baggrund af et tilfældigt fund. Det skal i øvrigt nævnes, at der ikke altid foreligger en entydig eller tydelig trigger. Ofte vil patienten (og lægen) have meget fokus på den udløsende begivenhed, men det er de vedligeholdende faktorer, der er påvirkelige og dermed de mest interessante. Det er her, behandling kan gøre en forskel.

Forstærkende og vedligeholdende faktorer

Som det fremgår af figur 2, kan en række forhold medvirke til at forstærke og vedligeholde funktionelle lidelser: forandringer i nervesystemets funktion, tanker, adfærd, livsstil, lange udredningsforløb i sundhedsvæsenet og sociale forhold. CNS’ rolle i at vedligeholde funktionel lidelse beskrives nærmere i næste udgave af Månedsskriftet. Med hensyn til patientens tanker ved vi i dag, at sygdomsforståelse, sygdomsbekymring og utryghed samt negative forventninger påvirker kroppens arousal og adfærd og dermed symptomerne og forløbet på længere sigt (8). For eksempel viste en undersøgelse af piskesmældsskader fra 2008, at prognosen for forløbet afhang af de tilskadekomnes forventninger på skadestidspunktet (odds ratio var 4,2 for at blive rask, når man sammenlignede de tilskadekomne, der havde positive forventninger med dem, der havde negative forventninger) (9). Tankernes betydning for adfærd og dermed forløbet kan illustreres i den såkaldte ”onde cirkel” (figur 3). Som det også ses af denne cirkel, er det ikke triggeren, der afgør forløbet, men derimod de vedligeholdende faktorer (tanker og adfærd). Patientens egen symptom- og sygdomsforståelse spiller derfor en helt central rolle i såvel forståelse af som behandling af funktionel lidelse. Derfor er det en vigtig del af udredningen af symptomer at spørge grundigt ind til patientens sygdomsforståelse (se forslag i tabel 1).

Figur 3 / Den onde cirkel (10).

I forhold til patientens adfærd er det særligt vigtigt at være opmærksom på et fænomen, der betegnes ”boom-and-bust” eller på dansk ”optur og nedtur”. Det er et aktivitetsmønster, der svinger mellem overaktivitet og underaktivitet. På en god dag, eller når patienten fx skal møde op i praksis, bruger patienten al sin energi, og nogle gange mere til, på at fremstå, som inden han/hun blev syg. Konsekvensen er, at der i dagene efter ingen energi er tilbage, og patienten ”ligger brak”. Hvis dette aktivitetsmønster står på i lang tid, forværres tilstanden gradvist, og patienten vil opleve, at funktionsniveauet bliver dårligere og dårligere. Boom-and-bust-mønsteret opstår bl.a., fordi det er svært at acceptere det tab i funktion, som den funktionelle lidelse (midlertidigt) har medført. Endelig hører det også med til vedligeholdende adfærd, at nogle gradvist kan få en dårligere livsstil i form af dårlig søvn, ændrede kostvaner og minimal fysisk bevægelse. Alt sammen noget, der påvirker kroppens og nervesystemets funktion i negativ retning.

I forhold til det sociale er der mange forskellige faktorer, der kan være med til at vedligeholde symptomer. Helt banalt kan det dreje sig om legitimering af sin sygdom i forhold til nære relationer eller social- og sundhedsvæsen. Som en engelsk forfatter skrev i 1996: ”If you have to prove you are ill, you can’t get well” (11). Der er stor risiko for, at symptomer ubevidst forstærkes, hvis man over længere tid skal legitimere sine symptomer og sin funktionsnedsættelse fx i forbindelse med forsikringssager eller sygedagpengesager. I konsultationen vil man typisk opleve, at patienten begynder at præsentere flere eller kraftigere symptomer, når han/hun ikke oplever sig hørt eller forstået. Funktionel lidelse er desværre stadig en stigmatiserende sygdom, der ofte er forbundet med manglende forståelse fra omgivelserne. 

En evt. manglende forståelse eller måske blot manglende opmærksomhed i sundhedsvæsenet kan desværre også være en vedligeholdende eller endda forstærkende faktor. Ikke sjældent kommer vi til at passivisere patienten og skabe usikkerhed og bekymring i kraft af, at vi iværksætter den ene udredning efter den anden uden samtidig at italesætte muligheden for, at symptomerne måske kunne være funktionelle. På den måde bidrager vi til at fastlåse patienten i en somatisk forståelse af sine symptomer, og vi får ikke skabt et ordentligt afsæt for patientens egne handlemuligheder. Husk at somatiske udredninger ikke altid beroliger patienter, men i stedet kan bidrage til øget sygdomsbekymring og undgåelsesadfærd – og af og til direkte iatrogene skader.

I sidste nummer af Månedsskriftet mødte du datalogen Morten med træthed og hovedpine samt tiltagende søvnbesvær. Hvordan vil du tale med Morten om, hvad han fejler, og hvordan det kan forklares?

Statuskonsultation og livslinje

En indgang til samtalen med patienten kan være at aftale en statuskonsultation og lægge ud med at lave en livslinje sammen. Hvis patientens funktionelle lidelse er kronisk, kan man gøre det som led i en årskontrol. Et alternativ kan være at gennemføre et samtaleforløb, hvor der er bedre tid til at gå i dialog om diagnosen og gennemføre behandlingen, som i et vist omfang består i, at lægen ”sætter sig på hænderne” og hjælper patienten til at gøre forandringsarbejdet – med støtte. 

Som forberedelse til statuskonsultationen gennemgår lægen patientens journalmateriale og opsummerer symptomer, undersøgelsesresultater, diagnoser og behandlinger (tabel 2). Man kan evt. bede patienten om hjemmefra at udfylde en tidslinje med vigtige livshændelser. 

I forbindelse med selve statuskonsultationen udfylder læge og patient sammen det, vi kalder en livslinje (figur 5). Det kan gøres på et stort whiteboard, eller man kan fx bruge et stykke A3-papir at skrive på. Det vigtige er at gøre det i fællesskab og dermed skabe overblik for både sig selv og for patienten. Ikke sjældent vil patienten i forløbet spontant kunne se nogle sammenhænge mellem symptomers opståen eller forværring og forskellige hændelser.

Figur 4 / Livslinje.

Når livslinjen er udfyldt, giver det ofte sig selv at inddrage den nævnte tretrinsmodel. Man kan som regel direkte aflæse, hvad der er risikofaktorer/sårbarhed, hvad triggeren eller triggerne har været og måske også, hvad der er med til at vedligeholde symptomerne. Det giver et godt udgangspunkt for den videre dialog med patienten om, hvad en funktionel lidelse er. Evt. kan patienten få redskabet med hjem og selv udfylde det på baggrund af dagens samtale. Et eksempel baseret på Morten, nævnt ovenfor, ses i figur 5. Se også redskabet i værktøjskassen, side 362.

Figur 5 / Årsager beskrevet ud fra tidslinje beskrevet af Morten.

Afslutning

De tre redskaber, forklaringsmodel i tre trin, den onde cirkel og livslinjen, giver på forskellig vis en indgang til at gå i dialog med patienten om, hvordan en funktionel lidelse kan forstås ud fra en række ydre og indre forhold som tanker og adfærd. Hertil kommer en ændret forståelse af, hvordan vores krop og psyke er forbundet, så det ikke længere giver mening at tale om, hvorvidt funktionel lidelse sidder det ene eller andet sted – og hvorfor det giver mening at anvende såvel psykologiske som fysiske metoder i behandlingen. Mere herom i næste måneds udgivelse.

Interessekonflikter: ingen angivet 

Referencer

1. Carstensen TB, Fink P, Oernboel E, Kasch H, Jensen TS, Frostholm L. Sick Leave within 5 Years of Whiplash Trauma Predicts Recovery: A Prospective Cohort and Register-Based Study. PLoS One. 2015;10(6):e0130298.
2. Carstensen TB. The influence of psychosocial factors on recovery following acute whiplash trauma. Dan Med J. 2012;59(12):B4560.
3. Gillespie NA, Zhu G, Heath AC, Hickie IB, Martin NG. The genetic aetiology of somatic distress. Psychol Med. 2000;30(5):1051-61.
4. Buchwald D, Herrell R, Ashton S, Belcourt M, Schmaling K, Sullivan P, et al. A twin study of chronic fatigue. Psychosom Med. 2001;63(6):936-43.
5. Bengtson MB, Ronning T, Vatn MH, Harris JR. Irritable bowel syndrome in twins: genes and environment. Gut. 2006;55(12):1754-9.
6. Osterland TB, Kasch H, Frostholm L, Bendix T, Jensen TS, Jensen JS, et al. Precollision Medical Diagnoses Predict Chronic Neck Pain Following Acute Whiplash Trauma. Clin J Pain. 2019;35 (4):304-14.
7. Krogsgaard LW, Bech BH, Plana-Ripoll O, Thomsen RW, Rytter D. Hospital contacts and diagnoses five years prior to HPV vaccination among females referred for suspected adverse vaccine effects: A Danish nationwide case-control study. Vaccine. 2019;37(13):1763-8.
8. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. ClinPsycholRev. 2007;27(7):781-97.
9. Holm LW, Carroll LJ, Cassidy JD, Skillgate E, Ahlbom A. Expectations for recovery important in the prognosis of whiplash injuries. PLoSMed. 2008;5(5):e105.
10. Wessely S, Sharpe M. Chronic fatigue and chronic fatigue syndrome. . In: Mayou R, Bass C, Sharpe M, editors. Treatment of functional somatic symptoms. Oxford, UK: Oxford University Press; 1995.
11. Hadler NM. If you have to prove you are ill, you can’t get well. The object lesson of fibromyalgia. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(20):2397-400.
12. Fink P, Rosendal M, Schroder A, Ostenfeld-Rosenthal A, Rask CU, Toscano L, et al. Funktionelle lidelser - udredning og behandling. Fink P, Rosendal M, editors. København: Munksgaard; 2012. 11-244 p.

Biografi

Marianne Rosendal, speciallæge i almen medicin, tidligere praktiserende læge, seniorforsker v. Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus. Hun er desuden forperson for Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser (www.dasefu.dk).

Forfatter email

Marianne Rosendal: m.rosendal(at)alm.au.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv