Værktøjskasse til funktionel lidelse 11

VÆRDIAFKLARING - Redskaber til håndtering og behandling af vedvarende symptomer og funktionel lidelse i almen praksis.

Af: Lene H S Toscano og Marianne Rosendal

Alle praktiserende læger møder patienter med symptomer og funktionel lidelse af varierende sværhedsgrad. De senere års forskning kombineret med afprøvning af forskellige redskaber i behandlingen har vist, at vi har gode muligheder for at hjælpe disse patienter – også inden for rammerne i almen praksis. I denne artikelserie præsenterer vi en række af disse redskaber.

Tanken er, at du i løbet af det kommende år kan samle de redskaber, du finder brugbare, i din egen værktøjskasse. Du kan downloade og/eller printe redskaberne i A4-størrelse fra https://www.maanedsskriftet.dk/temasaertryk/funktionel-lidelse-vaerktojskasser/ Du kan finde tilsvarende redskaber i Sundhedsstyrelsen udgivelse af en redskabssamling til behandling af funktionelle lidelser i almen praksis fra oktober 2021: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2021/Funktionelle-lidelser/Redskabssamling---Funktionelle-lidelser.ashx?la=da&hash=894545D102A15EFAE63645BC9C11AE6ED6D40DE3

Parallelt med udgivelsen af værktøjskassen udgiver Månedsskriftet artikelserien ”Funktionel lidelse”, hvor der gås i dybden med forskellige temaer inden for dette felt. Du finder den første artikel i serien i Månedsskriftets udgivelse fra april 2021. Det kan være en god idé også at læse disse artikler for at få en bedre forståelse af, hvorfor de forskellige redskaber anbefales.

Dette er redskab nr. 11

Case 12: Gry

Gry er 25 år, bor alene og var som 20-årig involveret i en trafikulykke, hvor hun blev påkørt bagfra. Umiddelbart var der ingen skader. Hun var lige kommet ind på frisøruddannelsen og havde fundet en rigtig god læreplads. Hun forsøgte at følge sit studie og fik i begyndelsen ros for sin indsats, men pga. smerter i ryg og nakke blev det efterhånden sværere for hende at klare uddannelsen. Hun blev svimmel og fik ondt i nakken, når hun skulle klippe, hun fik svært ved at koncentrere sig, når hun var i skoleforløb, og lugt fra hårfarve og larm fra føntørrere blev tiltagende generende, forværrede smerterne og gjorde hende træt. Efter et halvt år anbefalede skolen, at hun holdt en pause og fik lov til at vende tilbage til uddannelsen, når hun var blevet rask.

I de forløbne år har hun forsøgt at arbejde i butik, med rengøring og på plejehjem, men hver gang har hun måttet stoppe igen efter et par måneder. Hun har også forsøgt en Social- og sundhedshjælperuddannelse men stoppede efter 3 måneder. Hun er desuden blevet sendt ud i forskellige former for praktik og har i hele forløbet følt sig presset af kommunen, som ikke forstår hendes situation, og flere sagsbehandlere har foreslået, at hun melder sig rask og bare går i gang med en uddannelse eller finder et arbejde på ordinære vilkår.

Hun er i forløbet blevet grundigt undersøgt og har gennemgået mange behandlingsforsøg, uden at der er fundet nogen årsag til de mange symptomer. To år efter ulykken blev hun diagnosticeret med whiplash i forbindelse med en speciallægeerklæring.

Hun har haft en verserende erstatningssag og fik hjælp af en advokat med speciale i whiplash-skader. Han lovede hende tidligt i forløbet, at der var meget stor chance for, at hun ville få minimum 300.000 kr. i erstatning. Hun havde planlagt, at hun ville bruge erstatningen på en privat uddannelse til kosmetolog og blev derfor meget skuffet, da sagen for et halvt år siden blev afgjort, og hun ikke fik nogen erstatning men i stedet skulle betale nogle sagsomkostninger.

Gry er opgivende, det meste af hendes tilværelse foregår på sofaen, og de eneste, hun efterhånden har kontakt med, er kæresten og en veninde. Hun er vred på kommunen og venter på, at hun bliver sendt ud i en ny praktik, som hun allerede nu ved, vil blive en fiasko.

Lægen spørger ind til drømme om fremtiden, og Gry siger, at det eneste hun ønsker, er at blive helt smertefri, blive fri for kommunen, blive troet på og få sit gamle liv tilbage. Ellers har hun ingen drømme.

Lægen inviterer Gry til at undersøge, hvilke værdier hun har i sit liv. Det går op for hende, at livet efterhånden kun handler om, hvordan hun kan undgå eller kontrollere smerterne. Hun har tidligere haft værdier som at gøre en forskel for andre, at være en vigtig person og at hjælpe dyr. Hendes store drøm har været at blive leder af et stort og anerkendt dyreinternat. ’Men det er jo helt urealistisk, når jeg har så mange smerter,’ siger hun.

Lægen anerkender hendes drøm, og sammen finder de ud af, hvordan hun alligevel kan bevæge sig et lille skridt i en retning, som er meningsfuld for hende. Hun foreslår selv, at et skridt på vejen kunne være at blive i stand til at gå tur med naboens hund.

Lægen introducerer Måltrappen (redskab 10) og viser Gry, hvordan den kan hjælpe hende med at bevæge sig gradvist mod sit mål.

Redskab 11: Værdiafklaring

Værdier kan ses som det fyrtårn, vi sigter efter, når vi ønsker at bevæge os i vores liv. Når man bliver syg, kan man somme tider få følelsen af, at man er faret vild. Hvor er jeg på vej hen? Hvad er det egentlig jeg vil? Hvem bestemmer retningen i mit liv? Er det mig selv, kommunen, lægen, samfundet, andres forventninger eller sygdommen der bestemmer?

Figur 1 /

Formål

Denne figur er en lidt simpel model for, hvordan sygdom og symptomer kan komme til at skubbe patienten i en retning, hun i virkeligheden slet ikke ønsker. Figuren kan måske hjælpe patienten til at komme på ret køl og blive i stand til at bevæge sig i en retning, som føles meningsfuld.

Instruktion til lægen

Patienten skal finde sine værdier: Værdier er noget relativt stabilt, der løber som en strøm gennem ethvert livsforløb og giver tilværelsen mening og retning. Værdier er ikke mål, som man kan opnå og blive færdige med, men mål kan godt være skridt i den retning, som værdierne viser.
Det kan fx være en værdi at være en god og kærlig mor. At have et sundt og harmonisk familieliv. At dyrke naturen og leve bæredygtigt. At have en god og udviklende karriere. At gøre en forskel for andre mennesker. Eller at være en del af sociale fællesskaber. Men det er kun eksempler. Det er vigtigt, at patienten finder ind til sine værdier, for det er dem, der giver patientens liv mening.
Værdier er kendetegnet ved, at det er noget, man kan arbejde hen imod hele livet. At bruge energi på at være en god og kærlig mor, bliver man aldrig rigtig færdig med, og en god karriere og sociale fællesskaber er også noget, man kan bruge hele livet på at udvikle.
Hvis det er vanskeligt for patienten at finde frem til sine værdier, kan man bruge denne lille øvelse:
Forestil dig den perfekte dag. En dag hvor du, fra du vågner om morgenen til du går i seng om aftenen, kan bestemme alt, hvad der skal ske. Der er ingen begrænsninger, hverken økonomi, tid, lovgivning, årstid eller andet. Luk øjnene og forestil dig, hvordan din perfekte dag skal forløbe. Hvor skal du vågne? Hvem er du sammen med? Hvad spiser du til morgenmad? I hvilke omgivelser? Alene eller sammen med nogen? Hvad taler I om? Hører I musik, eller er der andre baggrundslyde? Hvad laver du bagefter? Tager du et sted hen? Sammen med nogen? Hvad spiser du til frokost, til aftensmad, natmad og mellemmåltider? Hvad drikker du? Hvad laver du?
Prøv om du kan finde ind til så mange detaljer som muligt. Se din perfekte dag for dig, forestil dig lyde, lugte, dufte, smage og andre sanseoplevelser.

Nogle bliver overraskede over indholdet i deres perfekte dag. Måske finder man ud af, at indholdet denne dag er i stik modsat retning af det, man faktisk arbejder og kæmper for i sin hverdag. Den perfekte dag er selvfølgelig urealistisk, ingen dage er helt perfekte og ingen kan leve et perfekt liv. Men bevidstheden om, hvad man i virkeligheden ønsker, at livet skal handle om, hvis man kunne få lov til at bestemme alting, kan være et første skridt til at bevæge sig lidt i den retning, som er meningsfuld.

Patienten skal notere den eller de vigtigste værdier i den øverste kasse.
Herefter stilles spørgsmålet: Hvad forhindrer dig i at leve i overensstemmelse med dine værdier?
Mange mennesker, som er blevet syge, oplever, at sygdommen er blevet en forhindring i at bevæge sig i den retning, som føles meningsfuld. Hvordan er det for patienten? Måske er smerterne skyld i, at man ikke kan være den mor eller far, man ønsker at være? Måske bevirker træthed og koncentrationsproblemer, at det kan være svært at passe et arbejde? Måske bliver patienten nemt overstimuleret af for mange indtryk og bliver derfor nødt til at melde afbud til arrangementer, som man egentlig gerne ville deltage i? Patienten opfordres til at tænke over hvilke fysiske symptomer, følelser og ubehagelige tanker, der er en forhindring for at bevæge sig den vej, der er meningsfuld.

Patienten noterer symptomer, tanker og følelser i den nederste kasse.
Til sidst stilles spørgsmålet: Hvilke strategier bruger du i forsøget på at undgå eller kontrollere de ubehagelige symptomer, tanker og følelser?
Når man mærker smerte, angst eller andre former for ubehag, vil man helt automatisk forsøge enten at undgå det ubehagelige eller forsøge at kontrollere det. Hvis man brænder hånden på en varm kogeplade, vil man omgående flytte hånden væk. Hvis man føler sig utryg i et mørkt rum, tænder man noget lys eller går et andet sted hen. Det er nogle meget fornuftige strategier, når man står overfor simpelt og kortvarigt ubehag. Men ved komplekse og langvarige symptomer vil mange opleve, at de strategier ikke er særlig hensigtsmæssige. Somme tider gør strategierne patienterne mere syge –selvom de forsøger alt hvad de kan for at blive raske.
Patienten skal prøve at identificere, hvilke strategier der benyttes, og om det hjælper i forhold til at bevæge sig i retning af værdierne, eller om strategierne i virkeligheden skubber patienten længere og længere væk fra den retning, som giver mening.
Her er nogle eksempler:

Hvis man fx altid undgår at bruge sin krop, når den gør ondt, vil man komme i dårligere form, hvilket ofte vil medføre endnu mere smerte.
Hvis man bliver hjemme, når man har det dårligt, vil man efterhånden blive mere og mere isoleret.
Hvis man overtræner og straffer sig selv, når man er træt, risikerer man at blive overbelastet og endnu mere træt.

Patienten skriver herefter sine strategier i stikordsform i den sidste kasse.

Bemærk:

Denne øvelse kan godt være svær og kræver en vis grad af evne til refleksion og abstrakt tænkning. Øvelsen er særligt egnet til patienter, som er gået i stå og enten virker opgivende eller bruger al deres energi på formålsløse kampe.

Biografi

Lene H S Toscano er speciallæge i almen medicin og ansat som overlæge på Afsnit for Funktionelle Lidelser, Vejle Sygehus. Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin, tidligere praktiserende læge og nu ansat ved Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus.