Værktøjskasse til funktionel lidelse 10

MÅLTRAPPE: Redskaber til håndtering og behandling af vedvarende symptomer og funktionel lidelse i almen praksis

Af: Lene H S Toscano og Marianne Rosendal

Alle praktiserende læger møder patienter med symptomer og funktionel lidelse af varierende sværhedsgrad. De senere års forskning kombineret med afprøvning af forskellige redskaber i behandlingen har vist, at vi har gode muligheder for at hjælpe disse patienter – også inden for rammerne i almen praksis. I denne artikelserie præsenterer vi en række af disse redskaber.

Tanken er, at du i løbet af det kommende år kan samle de redskaber, du finder brugbare, i din egen værktøjskasse. Du kan downloade og/eller printe redskaberne i A4-størrelse fra https://www.maanedsskriftet.dk/temasaertryk/funktionel-lidelse-vaerktojskasser/ Du kan finde tilsvarende redskaber i Sundhedsstyrelsen udgivelse af en redskabssamling til behandling af funktionelle lidelser i almen praksis fra oktober 2021: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2021/Funktionelle-lidelser/Redskabssamling---Funktionelle-lidelser.ashx?la=da&hash=894545D102A15EFAE63645BC9C11AE6ED6D40DE3

Parallelt med udgivelsen af værktøjskassen udgiver Månedsskriftet artikelserien ”Funktionel lidelse”, hvor der gås i dybden med forskellige temaer inden for dette felt. Du finder den første artikel i serien i Månedsskriftets udgivelse fra april 2021. Det kan være en god idé også at læse disse artikler for at få en bedre forståelse af, hvorfor de forskellige redskaber anbefales.

Dette er redskab nr. 10

Case 11: Henrik

Henrik er 39 år, arbejder i en bank og blev skilt for 2 år siden. Han har 2 børn på hhv. 7 og 10 år, og ved skilsmissen insisterede han på en 7-7 ordning, da han var bange for at miste kontakten til sine børn. For 1½ år siden begyndte han at få diffuse symptomer i form af føleforstyrrelser i arme og ben, han begyndte at tabe ting og fik dårligere koncentration og hukommelse. Han frygtede, at han havde fået en hjernetumor eller ALS og gennemgik en længere neurologisk udredning, hvor alt var normalt. Siden blev han tiltagende træt, og for 1 år siden fik han en pludselig indsættende smerte i lænderyggen og en fornemmelse af, at benene ikke kunne bære ham. Han ringede 112 og blev indlagt akut. Man fandt, at han havde nogle degenerative forandringer og en discusprotrusion, men gode pladsforhold. Han blev anbefalet rygtræning.

Henrik har siden forsøgt at træne sig op. Han har tidligere været glad for cykling og kunne nemt cykle 50 km. Han har flere gange forsøgt at få gang i cyklingen igen, han kan godt cykle op til 30 km. uden væsentlige problemer, men hver gang er han blevet voldsomt syg efterfølgende med svære smerter, træthed og en influenza-agtig følelse i kroppen. Han har også forsøgt at træne i det lokale fitnesscenter, men hver gang har han relativt hurtigt kunnet træne sig op til et fornuftigt niveau, men efterfølgende er han blevet så udmattet, at han måtte melde sig syg i 1-2 uger.

Han oplever, at tilstanden går hastigt ned ad bakke, og han er bange for, at han snart ikke kan passe sit arbejde længere. Han har haft mange sygedage, det er ved den sidste MUS-samtale blevet kommenteret. Han har fået at vide, at der er en forventning om, at sygefraværet ændrer sig i fremtiden. Henriks største bekymring er, at han har svært ved at overholde sin del af samværsaftalen omkring børnene. Hans eks-hustru vil altid gerne tage børnene, og det piner ham, at han efterhånden ikke har overskud til at have dem mere end maksimalt 2 dage ad gangen. Når han har sine børn prøver han til gengæld at kompensere og lave mange sjove aktiviteter med dem.

Det bliver hurtigt tydeligt for lægen, at Henrik har et klassisk mønster med overbelastning og sammenbrud (redskab 6), og at det er vigtigt at få det brudt. De laver en værdiafklaring (redskab 11), hvor Henrik finder frem til, at de vigtigste værdier for ham er, at være en god far, at være aktiv med cykling og være dygtig i sit arbejde. Lægen præsenterer måltrappen, og de bliver enige om, at Henriks første mål skal være at kunne cykle en tur med sine børn uden at blive så udkørt, at han må ligge i sengen dagen efter.

Redskab 10: Måltrappe

Formål

Når man skal arbejde med at få det bedre, er det vigtigt at gå gradvist frem, hvor man tager ét trin ad gangen. Her er måltrappen et godt redskab til dels at sætte sig et overordnet mål for, hvad man gerne vil have ud af behandlingen, og derefter nogle delmål, hvor man hver gang evaluerer, om det går som forventet, eller om man skal justere lidt på de enkelte trin.

Formålet er at påbegynde en gradvis fremgang uden at man overbelaster sig selv på en måde, så der kommer en forværring i tilstanden.

Figur 1 / Redskab 10

Instruktion til lægen

Først skal patienten definere sit mål. Det er vigtigt at overveje målet grundigt, og her kan man med fordel benytte principperne i den SMARTE målsætning:

Specifikt betyder, at målet skal være konkret og præcist. At skrive ’jeg vil være smertefri’, ’jeg vil have det bedre’ eller ’jeg vil i bedre fysisk form’ er for uspecifikt. Det er specifikt at skrive fx ’jeg vil kunne gå 2 km’ eller ’jeg vil kunne arbejde 20 timer om ugen’.
Målbart betyder, at man nemt skal kunne måle, om man har nået sit mål. Det er ikke målbart at skrive ’jeg vil kunne cykle mere’ eller ’jeg vil være mere social’. Det er målbart at skrive fx ’jeg vil cykle 5 km’ eller ’jeg vil deltage i min nevøs konfirmation om 3 måneder’.
Attraktivt betyder, at målet skal være noget, som har en stor betydning for patienten. Man skal ikke sætte et mål om at kunne træne i et center, hvis man ikke kan lide den form for motion. Målet skal være noget, som man virkelig savner og gerne vil have i sit liv. Det kan fx være ’jeg vil kunne kan gå sammen med min søn, når han skal til fodboldtræning’.
Realistisk betyder, at målet skal være muligt at nå. Hvis man er sengeliggende lige nu, er det ikke realistisk, at man skal kunne gennemføre et maraton om 3 måneder. Så skal målet måske være, at man kan gå en tur rundt om sit hus 3 gange om dagen. Patienten skal selv tro på, at det med en rimelig sandsynlighed vil kunne lade sig gøre at nå målet.
Tidsafgrænset betyder, at der skal sættes tid på, hvornår mål og delmål skal være nået. ’Jeg vil gerne dyrke mere motion i fremtiden’ har ingen slutdato. Men ’om 3 måneder vil jeg kunne gå 2 km’ har en fastsat slutdato.
Evaluerbart betyder, at man skal kunne evaluere og vurdere udviklingen, både når målet er nået, og undervejs i takt med at patienten når sine delmål. ’Jeg vil have færre smerter’ eller ’jeg vil kunne gå mere’ er svært at evaluere. ’Om 3 måneder vil jeg kunne gå 2 km, så jeg kan følge min søn til fodboldtræning’ er et eksempel på et specifikt, målbart, attraktivt, realistisk, tidsafgrænset og evaluerbart mål.

Når patienten har besluttet sig for, hvilket mål der skal arbejdes hen imod, skal det noteres øverst på trappen.
Herefter beslutter patienten sig for sit første delmål. Hvis målet fx er at kunne gå 2 km, kan første trin på måltrappen være at gå 100 m én gang om dagen.
Patienten skal også beslutte sig for, hvor lang tid det skal tage at nå første delmål. Det skal være en overskuelig periode, 1-2 uger er tit passende.
Når tiden for 1. delmål er gået, skal det evalueres: Hvordan gik det? Var det svært? Var det for nemt? Har patienten fået det bedre eller værre?
Dernæst skal patienten beslutte sig for, hvad 2. trin på måltrappen skal være og hvor lang tid, det skal tage.
Sådan fortsætter man trin for trin. Hvis patienten har været for ambitiøs og stillet for store krav til sig selv, kan man gøre trinene mindre, og hvis det går godt, kan man godt gøre trinene lidt større. Det vigtigste er, at der hele tiden er en gradvis fremgang.

Bemærk:

Når man begynder at gøre ting, som man tidligere ikke har gjort, er det normalt, at det vil være forbundet med en vis grad af ubehag. Hvis man skal i gang med at være fysisk aktiv, vil mange opleve, at musklerne bliver ømme, pulsen stiger og man bliver forpustet. Det er ikke farligt, det er en del af at befinde sig i ’Udfordrings-zonen’. Men hvis patienten bliver så udmattet, at det er nødvendigt at ligge i sengen dagen efter, eller symptomerne forværres i mere end 1 dag efter, så har man været for ambitiøs og valgt et for højt delmål.

Biografi

Biografi / Lene H S Toscano er speciallæge i almen medicin og ansat som overlæge på Afsnit for Funktionelle Lidelser, Vejle Sygehus. Marianne Rosendal er speciallæge i almen medicin, tidligere praktiserende læge og nu ansat ved Funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus.