Social smitte og noceborespons

Begrebet placebo er tidligere intensivt omtalt i en række artikler her i Månedsskriftet og samlet i en artikelserie (www.maanedsskriftet.dk/temasaertryk/placebo/).

Over de seneste år er der sket en stor ændring i vores forståelse af placeboresponset i tilknytning til en given behandling. Placeboresponset er ikke bare følgen af en placebobehandling, men effekten af hele konteksten omkring en specifik behandling.

Hele ændringen i tænkemåde startede i 1970 med opdagelsen af endorfiner. Senere opdagede man en lang række neurotransmittere mv., som kunne aktiveres af bestemte situationer, og hertil kom, at man med nye billeddiagnostiske metoder kan synliggøre de biologiske processer i hjernen, som kan aktiveres af bestemte situationer (1, 2). Man opdagede kort sagt, at hjernen har sit eget ”apotek”, som kan aktiveres af den psykosociale kontekst omkring en behandling, og denne aktivering giver enten et positivt resultat (placeborespons) eller et negativt (noceborespons). Hertil kom forståelsen af, at denne påvirkning af hjernens apotek foregår i hver eneste konsultation mellem patient og læge.

Foto 1 / Social smitte kan forklare, hvordan bestemte holdninger kan smitte gennem sociale kontakter, samt hvordan sociale medier og pressen kan forstærke effekten af social smitte. Foto: Colourbox

For få år siden blev der dannet et internationalt, videnskabeligt selskab, Society for Interdisciplinary Placebo Studies (www.placebosociety.org), som holdt sin første verdenskonference i Holland i april 2017. Blandt deltagerne var en af verdens bedste neurobiologiske forskere inden for emnet, italieneren Fabrizio Benedetti. Han redegjorde for nogle af sine fremragende forsøg med placebo og nocebo, hvoraf de vigtigste måske er omfattende forsøg blandt hypoxieksponerede bjergbestigere og andre, der arbejder i iltfattige højder. Han viser, at hjernens autonome regulering af cirkulation og iltoptagelse og de tilhørende fysiske præstationer kan påvirkes positivt af behandling med ”placeboilt” (atmosfærisk luft fra den højde, personen befinder sig i), under forudsætning af at forsøgspersonerne ved betinget oplæring først har prøvet iltbehandling ved tegn på højdesyge. Altså betinget oplæring efter princippet i de pavlovske forsøg med hunde, som vi alle kender fra undervisningen i fysiologi. 

Placebobehandling hos raske hypoxieksponerede kan altså i massiv grad påvirke både symptomoplevelse, de autonome kropsreguleringer og de præstationer, der er afhængige af for eksempel autonom regulering af den fysiske præstationsevne.

I andre forsøg med placebobehandling af bl.a. patienter med Parkinsons syge viser han, at effekterne ikke bare er korttidsvarende, men kan føre til langvarige, evt. varige, ændringer i hjernens funktion – en vigtig opdagelse, når man overvejer placebo- og noceboemnets relevans i forbindelse med en del sygdommes patogenese og patofysiologi.

Der kommer i disse år mange spændende forskningsresultater om noceboeffekten – altså den forværrende effekt af en negativ psykosocial kontekst omkring en behandling. Her har Benedetti og medarbejdere – stadig med hypoxi som eksempel – lavet et spændende forsøg, som er meget illustrativt for meget af det, som vi i almen praksis oplever omkring vore patienters reaktion i konsultationen og deres interaktion med familie og omgivelser. 

Formålet med artiklen her er derfor dels at referere forsøget, dels at følge op med egne, almenmedicinsk perspektiverende kommentarer, inklusive kommentarer om tidens falske tale om HPV-vaccinationsbivirkninger (3). 

Et noceboforsøg blandt raske studerende

Formålet med forsøget var at monitorere en række subjektive og neurobiologiske reaktioner af hypoxipåvirkning af unge raske og blandt andet at sætte det observerede i relation til deres viden og forventninger om reaktioner.

I første del af forsøget manipulerede man med viden og forventning: Man udvalgte 121 frivillige fra samme studieårgang og universitet. Blandt dem udvalgte man én tilfældig person (triggerpersonen), som fik detaljeret viden om reaktioner på højdepåvirkning, for eksempel hovedpine og kvalme. Han så en film med en svært hovedpineramt og fik oplyst, at aspirin kunne dæmpe eller forebygge hovedpine. De andre 120 fik ikke ekstra information, men alle kunne på triggerpersonens foranledning henvende sig til dem, der stod for forsøget, og få råd om aspirin. Den velinformerede kunne med andre ord ”smitte” sine kammerater med viden, og de smittede kunne igen viderebringe smitten (figur 1).

I løbet af ugen op til selve forsøget smittede den tilfældigt udvalgte ved direkte eller indirekte kontakt i alt 36 personer – nocebogruppen. En forbavsende hurtig spredning af en såkaldt social smitte.

Blandt de ikke-smittede udvalgtes tilfældigt 38 personer, som var kontrolpersoner i forsøget. Begge grupper blev nu udsat for hypoxi i 3.500 meters højde og en iltmætning på ca. 85 %. (De øvrige indgik i andre forsøg i 1.500 meters højde, som ikke omtales her).

Begge grupper skulle nu efter at være kommet op i de 3.500 meters højde meddele standardiserede data om subjektivt velbefindende, og man målte før, under og efter eksponeringen en række biologiske markører for højdepåvirkning og smerte. I nocebogruppen fik 86 % hovedpine mod 52 % i kontrolgruppen (figur 2). De socialt smittede nocebopatienter fik altså væsentligt flere og faktisk også alvorligere symptomer. 

Figur 1 / Social smitte af noceboinformation - én person informeres om hovedpine som bivirkning til ophold i højden. Taler i løbet af en uge med 36 = nocebogrupppen

 

Figur 2 / Nocebogruppe fik oftere hovedpine- højdeeksponering 3500 m iltmætning ca. 85% - sammenligning med 38 tilfældigt udvalgte kontrolpersoner

 

Figur 3 / Biokemiske markører for hovedpine værst i nocebogruppe

 

Figur 4 / Dosisrespons-sammenfald mellem nocebopåvirkning og hovedpine+markører

Men det mest interessante er måske, at de målte biokemiske parametre også var væsentligt dårligere hos de smittede (figur 3). Forskellen mellem grupperne kunne altså måles med klassiske biomedicinske mål.

Til slut blev graden af smitteeksponering i nocebogruppen kvantificeret ved at interviewe nocebogruppen om, hvem de havde været i kontakt med i ugen op til forsøget, og hvor mange kontakter de havde haft. Herved kunne styrken af smitten sættes i relation til både den subjektive symptomrapportering og den kraftigste af de biokemiske markører (figur 4). Der ses en lineær dosisrespons-sammenhæng mellem smittestyrke og sygdomsgrad i form af symptomer og biokemiske fund.

(I forsøget indgik til slut en række forsøg med aspirin, placebo og ingen behandling af grupperne – se figur 2. Disse forsøg omtales ikke i artiklen her.) 

Social smitte og almen medicin

På Moesgaard Museum og Afdeling for Antropologi ved Aarhus Universitet er der et interessant antropologisk forskningsprogram om social smitte forankret i det såkaldte Centre for Cultural Epidemics, også kaldet ”EPICENTER” (epicenter.au.dk). Social smitte er smitte med viden, meninger, holdninger og tolkninger, og i foråret var der en lille, spændende særudstilling om emnet, som kendes fra alle kulturer. Smitten kan i banal form være et kollektivt oprør mod noget, man finder urimeligt – her brugte Epicentret en interessant analyse af det forløb, der i 2007 førte til oprøret mod ventetider i kræftbehandling og til indførelse af kræft som akut sygdom. Der var også spændende redegørelser for, hvordan spisevaner og alvorlige fænomener som voldelig adfærd og selvmord mv. kan anskues ud fra tankegangen om social smitte.

Benedettis forsøg illustrerer, hvor hurtigt smittespredning kan ske. Hvorfor er det relevant i en almenmedicinsk sammenhæng? Alle praktiserende læger oplever social smitte og kortvarige eller længerevarende sociale epidemier blandt deres patienter. Tænk for eksempel på bølger af bestemte kostvaner (fx stenalderkost), særlig tro på bestemte behandlingsformer fx akupunktur eller særlig tro på bestemte alternative behandlingsformer, angst for vaccinationer, epidemier af whiplash efter mindre traumer, lugtoverfølsomhed etc. etc. Senest har vi på interessant vis set den sociale epidemi af angst for HPV-bivirkninger og ophobning af patienter med symptomer, som man i den sociale smittekontekst tilskriver HPV-vaccinationen. Vi har kunnet følge forskellige – også sædvanligvis seriøse – mediers og kollegers bidrag til smitteudbredelse. 

Efter en mere balanceret information oplever vi vel for tiden, at denne HPV-epidemi er aftagende, men historien er en gentagelse af forløb, som enhver praktiserende læge med bare få års anciennitet har oplevet flere gange. Det eneste nye er måske, at de sociale medier og en tiltagende konkurrenceudsat og dermed useriøs elektronisk presse i disse år øger smittetrykket. Det sker ofte via ukritisk formidling af følelsesladede enkelthistorier, hvor logisk kognitiv vidensformidling helt kommer til kort, når nye falske sociale eksponeringer opstår. Voldsomme epidemier stiller særlige krav til almen praksis’ autoritet som rådgiver, men selv dette kan ikke bremse en epidemi i den eksponentielle fase. 

Nocebo og HPV-sagen

Placebo- og nocebopåvirkninger udløses ofte af eksterne begivenheder (fx højdeeksponering i det omtalte forsøg eller træthed hos unge, som tilfældigt optræder i tidsmæssigt tæt relation til en vaccination), og den medieres af den eksponeredes tidligere erfaringer (fx utryghed ved sundhedsvæsenet og deres udøvere) og af forventninger. Forventninger justeres af mindst fire faktorer: 1) viden, relationer, reaktioner, angst og bekymring i det nære netværk, 2) reaktioner blandt autoriteter, 3) offentlige og sociale medier og 4) tidligere personlige erfaringer.

Det mest interessante er den massive symptomoplevede og biologiske nocebopåvirkning, som smitten med viden, meninger og holdninger kan give anledning til, og man ved fra forskningsresultater, at negativ viden smitter mere og alvorligere end positiv viden (4). Med den viden, vi har i dag om nocebos effekter både på symptomoplevelse og på autonome reguleringsmekanismer, kan det derfor ikke overraske, at de HPV-angstramte fik endog meget alvorlige (og helt reelt oplevede) symptomer, som blev vedligeholdt af bekymringen i deres netværk og upræcise og ofte modsatrettede informationer fra læger. Dertil kom svær forværring som følge af fejlinformationer fra enkelte læger, som af nogle blev opfattet som autoriteter. Det sidste blev så igen forværret af, at pressen ofte promoverer professionelle, der har analyser og synspunkter, som afviger fra mainstream.

Det kan heller ikke undre, at forskellige placebopåvirkninger, hvad enten det er medicinske behandlinger i det etablerede sundhedsvæsen eller allehånde alternative indgreb, er i stand til at bryde den onde nocebocirkel, hvis patient og netværk har eller opnår placebobefordrende tillid til indgrebet. 

Afsluttende tanker

Jeg deltog i den konference, der blev omtalt i indledningen. Det var en god almenmedicinsk oplevelse, for der blev fremlagt solid naturvidenskabelig forskning, som gav indsigt i og forståelse for mange af de observationer, alle praktiserende læger gør sig i det daglige arbejde med patienter i en klinisk karriere. Der bygges i disse år en videnskabelig bro mellem en naturvidenskabelig og en mere humanistisk analyse og forståelse af meget af det, vi oplever i lægekonsultationen.

Personligt er jeg overbevist om, at moderne forskning om placebo- og noceboeffekter og den nye viden om den neuroplastiske hjerne udgør kernen, når vi skal opnå forståelse for patogenesen bag funktionelle lidelser. Dette er således foreløbig kun en personlig mening, men under konferencen tænkte jeg gang på gang, at konferencer som denne burde samtænkes med konferencer om funktionelle lidelser og deres patogenese og behandling.

Der var på konferencen gennemgang af mange meget veludførte eksperimentelle forsøg, der på forskellig vis dokumenterede de neurobiologiske, naturvidensskabeligt påviselige effekter af nocebo- og placebopåvirkninger. Jeg har her refereret et af de forsøg, der gjorde mest indtryk på mig – især fordi jeg gang på gang tænkte på den danske HPV-sag. Der var, foruden mange eksperimentelle forsøg som det ovenfor omtalte, også en del kliniske placeboforsøg blandt syge patienter, og lidt færre kliniske forsøg, som havde fokus på noceboeffekter. Der var for eksempel forsøg, der viste positive effekter af empatisk klinisk adfærd og information (”de oplysninger, jeg har, er ikke helt gode” er for eksempel bedre end ”jeg har dårligt nyt”, når man skal indlede, formidle og opnå gensidig forståelse ved selv svære samtaler). Der var forsøg, der viste, at den smertelindrende effekt af stærke medikamenter helt kan ophæves af uempatisk behandleradfærd, og omvendt at den forstærkes massivt af en god læge-patient-relation og empati. 

Det var gennemgående, at man nu ved, at placebo-/noceboet ikke bare er noget, der udløses af en placebotablet. Det er noget, der moduleres af den samlede tryghed, tillid, relation og kontekst omkring en behandling. Med andre ord er det i den positive form alle de faktorer, der kendetegner den klassiske, gode praktiserende læges forhold til sine patienter, og i den negative form mange af de forhold, man i værste fald kan risikere at opleve i et højteknologisk sundhedsvæsen med mange forskellige behandlingssteder, utilstrækkelig koordination og svage relationer mellem patient og sundhedsvæsen. 

Konferencen var derfor en indirekte støtte til den personlige, kvalificerede læge og det klassiske læge-patient-forhold, og den var dermed også en støtte til nutidens forsøg i sygehusvæsenet med den patient­ansvarlige læge og et væsen uden utryghedsskabende ventetider.  

Litteratur

1. Finniss G, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010  http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61706-2
2. Raz A, Harris CS (eds.) Placebo talks. Modern perspectives on placebos in society. Oxford University Press 2016
3. Bendetti F,Durando J,Vighetti S . Nocebo and placebo modulation of hypobaric hypoxia headache involves the cyclooxygenase-prostaglandins pathway. Pain 2014. http://doi.org/10.1016/j.pain.2014.01.016
4. Briones R, Nan X, Madden K, Waks L. When vaccines go viral: An analysis of HPV vaccine coverage on YouTube. Health Commun. 2012;27(5):478-485. doi: 10.1080/10410236.2011.610258.

Biografi

Frede Olesen er tidligere praktiserende læge og professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus.

Forfatter email

Frede Olesen: fo(at)feap.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv