Eksistentielle problemstillinger - med fokus på læge-patient-kommunikation
Månedsskriftet bringer her den femte af en række artikler om placebo i moderne kontekst. Den forrige artikel beskrev, hvordan tro i bredere forstand indgår som en selvstændig faktor i helingsprocessen. Denne forfatter har beskæftiget sig forskningsmæssigt med kræftpatienters sygdomsmestring med fokus på eksistentielle og åndelige ressourcer og behov.
Af: Elisabeth Assing Hvidt
RESUME: Undersøgelser har vist, at en god læge-patient-kommunikation, herunder om eksistentielle og åndelige problemstillinger, giver bedre patientoplevelser, bedre kliniske resultater og færre omkostninger. Denne positive effekt er af forskere forsøgt forklaret ud fra en placebo-forklaringsmodel, således forstået, at effekten er blevet tilskrevet det non-specifikke, ikke-farmakologiske ”lægemiddel”, som udgøres af lægen selv og hele konteksten omkring læge-patient-kontakten.
Artiklen beskriver et nyt forskningsprojekt, der skal skærpe lægernes opmærksomhed på eventuelle uopfyldte eksistentielle og åndelige patientbehov og samtidig sikre, at lægerne har andet end mavefornemmelsen at gå efter, når de skal vurdere, hvilken støtte deres kræftpatienter kan have brug for undervejs i et sygdomsforløb.
Det ligger som en udtalt ambition for det almenmedicinske speciale, at dets udøvere medtænker en bred vifte af faktorer i behandlingen af patientens sygdomsproblem.
Opfordringen til en bredt funderet almenmedicinsk praksis ses blandt andet tydeligt udtrykt i Sundhedsstyrelsens målbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i almen medicin. Her står der, at de praktiserende læger er ”personlige læger ... [der] … integrerer fysiske, psykologiske, sociale, kulturelle og eksistentielle faktorer i den behandlings-
plan, de sammen med patienten udarbejder, styrket af den viden og tillid, der opstår ved gentagne kontakter” (1).
Målbeskrivelsen tager udgangspunkt i WONCA Europes definition af specialet, som peger på de samme fem faktorer som praksisområder for speciallæger i almen medicin (figur 1) (2).
Figur 1 / European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005)
Set ud fra et videnskabsteoretisk perspektiv er de nævnte formuleringer om relationer mellem fagligheder inden for almen praksis ikke spor overraskende. I de sidste halvtreds år er der blevet arbejdet på at gøre det til en åbenlys erkendelse for enhver læge med respekt for sig selv, at den cartesianske opdeling mellem krop og bevidsthed på ingen måde kan besidde enevældigt forklaringspotentiale, men snarere bør skiftes ud med en udvidet forståelse af sygdom som en bio-psyko-social størrelse (3).
At erkende, se og forstå mennesket ud fra dets psykiske, sociale og kulturelle kontekst giver dog ikke nødvendigvis en forståelse af de eksistentielle og åndelige problemstillinger, der har vist sig at udgøre en stor del af lidelsesaspektet ved sygdom hos rigtig mange mennesker, og som i den internationale litteratur kaldes ”existential distress”. Under dette begreb forstås psykisk og fysisk lidelse og smerte, der er opstået som en konsekvens af uforløste
og ubearbejdede følelser i forbindelse med kriser, såsom meningsløshed, håbløshed, tomhed, ensomhed, angst for tab af identitet, relationer, kontrol og angst for døden (4).
Den eksistentielle lidelse og smerte er fundet at påvirke sygdomsudviklingen i en så åbenlys negativ grad, at der internationalt siden midten af 1990’erne er blevet foreslået bio-psyko-socialt-åndelige og bio-psyko-socialt-eksistentielle modeller, der rummer plads til en udforskning af sygdommens eksistentielle og åndelige aspekter (5).
Som seriens seneste bidrag af Niels Christian Hvidt gør rede for, er forskningen i forholdet mellem eksistentielle-åndelige ressourcer og helbred taget til med eksplosiv kraft i USA og England i løbet af 1990’erne, hvorimod denne forskning i lande som Danmark i mange år har været mere eller mindre hjemløs, formodentlig grundet Danmarks meget sekulære kultur.
I det sidste tiår har man imidlertid kunnet høste frugterne af en stadig mere omfattende dansk forskningsbaseret viden om forholdet mellem eksistens, tro og krise/sygdom blandt sygdoms- og kriseramte danskere. På baggrund af denne vidensmasse må man konkludere, at danskere, trods deres sekulære inkulturation, også råber om og håber på hjælp til at håndtere eksistentielle og åndelige problemstillinger i forbindelse med livstruende sygdom og alvorlige livskriser.
Formålet med denne tekst er først og fremmest at synliggøre den kliniske nødvendighed af forskning i, hvordan læger og andre sundhedsprofessionelle integrerer de eksistentielle og åndelige faktorer i behandlingsplanen for alvorligt syge patienter. Dernæst vil jeg introducere læserne til et nystartet forskningsprojekt, der skal undersøge, hvordan man bedst kan udvikle en efteruddannelse for praktiserende læger, der kan facilitere læge-patient-kommunikationen om eksistentielle og åndelige problemstillinger.
God ”doctor drug”-effekt − men læge-rapporterede barrierer
I takt med de sidste årtiers hastigt voksende biomedicinske udvikling, herunder stigende teknologisering og en i mange sygehussammenhænge reduktionistisk tilgang til sygdomsbehandling, peger mange aktører på behovet for en ”humanisering” af sundhedsvæsenet, sygdomsbehandlingen og lægevidenskaben (6).
Selvom patienter efterspørger lægens professionalisme, ønsker de også at møde et medfølende medmenneske. Både patienter og de sundhedsprofessionelle oplever, at der ikke er tid til dette møde på sygehuset, hvor accelererede patientforløb resulterer i, at det nødvendige rum til at stille spørgsmål, der vedrører sygdommens eksistentielle implikationer for det levede liv, ikke naturligt opstår.
Almen praksis ses af mange patienter som en kontekst, hvor man i højere grad kan forestille sig at kommunikere om eksistentielle og åndelige emner såsom:
- Er der en mening med, at jeg skulle blive syg?
- Vil jeg kunne få mit gamle liv tilbage?
- Vil jeg blive en belastning for min familie og mine venner?
- Hvem kan hjælpe mig med at komme videre med mit liv?
- Hvad hvis jeg dør af min sygdom?
Undersøgelser har vist, at en god læge-patient-kommunikation, herunder om eksistentielle og åndelige problemstillinger, giver bedre patientoplevelser, bedre kliniske resultater og færre omkostninger (7, 8, 15). Denne positive effekt er af forskere forsøgt forklaret ud fra en placebo-forklaringsmodel, således forstået, at effekten er blevet tilskrevet det non-specifikke, ikke-farmakologiske ”lægemiddel” (”the doctor drug”), som udgøres af lægen selv og hele konteksten omkring læge-patient- kontakten (9).
Ifølge den internationale litteratur bliver den potentielt virksomme ”doctor drug” kun alt for sjældent taget i brug, når det gælder behandling af patienters eksistentielle og åndelige problemstillinger (10). Forklaringen på dette uudnyttede potentiale kan formodentlig være en række lægerapporterede barrierer. Lægerne beskriver følelser af blufærdighed, oplevelser af at være blevet utilstrækkeligt undervist og trænet i eksistentielle faktorer samt relateret hertil utilstrækkelige evner til at verbalisere eksistentielle problemstillinger over for patienterne (11).
Mavefornemmelsen
Ingen tvivl om, at dette felt er svært at have med at gøre – også selvom læger i virkeligheden kan erklære sig enige i, at det er en betydningsfuld del af deres gerning. For læger, der i et biomedicinsk orienteret uddannelsessystem først og fremmest er uddannede til at bekæmpe sygdom og lindre fysiske smerter, kan det være svært at vide, hvordan man skal gribe eksistentielle og åndelige problemstillinger an, så man ikke træder forkert. For hvordan tager man fat på samtalen og hvornår? Her har de fleste ikke andet end mavefornemmelsen at gå efter.
Endnu mere ømtåleligt kan det forekomme lægerne at skulle kommunikere om mere åndelige eller religiøse emner, eftersom det er fundet, at de ofte kan handle om spørgsmål som: ”Hvor kommer jeg hen, når jeg dør?”, ”Vil jeg kunne være i kontakt med mine børn, når jeg er død?”, eller ”Er sygdommen en straf fra noget overnaturligt?” De fleste praktiserende læger vil nok også mene, at sådanne temaer ligger uden for det lægefaglige område, og de vil undgå at berøre dem og i stedet foreslå patienten at tale med en præst.
Med den religionssociologiske viden, vi har om det danske religiøse landskab, ved vi imidlertid, at det for rigtig mange − særligt yngre danskere − ikke vil falde naturligt at kontakte præsten. Det er dog ikke ensbetydende med, at man ikke kan være udstyret med en form for ”åndsmuskel”, der i den pågældende svære livssituation giver anledning til intensiveret refleksion, bekymringer og måske endda fysiske ubehagssymptomer. Det kan være nærliggende at formode, at der i disse tilfælde er tale om menneskelige, eksistentielle processer knyttet til det, at vi nu engang er kroppe, der ikke kan lade være med at martres over usikkerheden over, hvad der eksisterer hinsides vores kropsligt forankrede væren i verden.
Hvorom alting er, har patientundersøgelser vist, at kompasset ofte peger hen på den praktiserende læge som den foretrukne første samtalepartner, når det drejer sig om eksistentielle og åndelige spørgsmål, der er som vokset ud af sygdomsdiagnosen.
Inden for rammerne af en patientorienteret og helbredsfremmende behandling vil det derfor give god mening at sikre lægerne et fælles videns- og kommunikationsgrundlag, der kan skærpe lægernes opmærksomhed på eventuelle uopfyldte eksistentielle og åndelige patientbehov og samtidig sikre, at lægerne har andet end mavefornemmelsen at gå efter, når de skal vurdere, hvilken støtte deres kræftpatienter kan have brug for undervejs i et sygdomsforløb.
Selvsamme betragtning har fået internationale forskere og klinikere til at fokusere på, hvordan læger og andre sundhedsprofessionelle kan øge deres mestring af kommunikationen om eksistentielle problemstillinger. Internationalt har man udviklet efteruddannelseskurser for læger, ligesom en række spørgeredskaber er søgt implementeret i praksis, tilpasset de pågældende landes kultur og tradition (12).
Internationale undersøgelser har efterfølgende vist, at træning og uddannelse i kommunikation om eksistentielle problemstillinger får de sundhedsprofessionelle til at føle sig ”bedre klædt på” til at varetage kommunikationen med patienterne om disse problemstillinger (13, 14), at den opkvalificerede kommunikation kommer patienterne til gode, og at den faktisk betaler sig ud fra en sundheds-økonomisk betragtning (15).
I det følgende vil jeg introducere et nyt forskningsprojekt, der tager skridtet hen imod en udvikling og afprøvning af en efteruddannelsesindsats, der kan facilitere, at eksistentielle faktorer også medtænkes som mulige patientressourcer af danske praktiserende læger i behandlingsplanen.
Nyt forskningsprojekt om eksistentiel kommunikation i almen praksis
I januar 2015 blev et dansk forskningsprojekt i almen praksis skudt i gang ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, Syddansk Universitet, med fokus på læge-patient-kommunikationen om eksistentielle problemstillinger. Formålet med forskningsprojektet er at undersøge, hvordan eksistentielle problemstillinger bliver adresseret
i almen praksis i dag − af både læger og patienter – og på dette vidensgrundlag at udvikle et 1-dags efteruddannelseskursus til praktiserende læger. Hensigten med kurset er at:
- øge bevidstheden om eksistentielle temaer og den enkelte læges bevidsthed herom
- øge lægernes forståelse for, hvad det betyder for patienten at inddrage eksistentielle temaer i konsultationen (om mening, håb, tro mv.)
- udvikle lægernes færdigheder i at inddrage og kommunikere om eksistentielle temaer i konsultationen
- udvikle lægernes færdigheder i nærværstræning og aktiv lytning.
Der vil være hovedvægt på redskabsorienteret kommunikationstræning (rollespil) med individuel vejledning og feedback. De fleste rollespil vil tage udgangspunkt i samtalesituationer, som lægerne selv har op-
levet. Derudover indgår teoretiske oplæg, videodemonstrationer, kommunikationsøvelser og gruppedrøftelser (figur 2).
Figur 2 /
Som en del af forskningsplanen vil der blive udviklet en dansk spørgeguide, der i tråd med de allerede internationalt udviklede spørgeguides − såkaldte ”spiritual history taking tools” − har til formål at identificere og åbne op for patientens eksistentielle behov ved hjælp af nogle nøglespørgsmål, der tager højde for og er tilpasset en dansk kultur.
At stille de ”rigtige” spørgsmål synes umiddelbart måske ikke at give megen mening – eftersom enhver patient har individuelle behov, og kontakten mellem lægen og patienten er meget varierende. International forskning peger imidlertid på, at det trods variationen alligevel giver god mening at opstille et mulighedsfelt for spørgsmål og formuleringer, en slags ”spørgsmålsbank”, som lægerne kan tilpasse deres egen personlige stil og den enkelte patients situation.
Da det er helt afgørende for interventionens effekt, at de formulerede spørgsmål passer ind i lægens og patientens kliniske virkelighed, er begge grupper med i udviklingen af både spørgeguide og efteruddannelseskursus. Ligeledes indgår både læger og patienter i evalueringen af kurset og af den konsultation, der følger efter kurset, hvor lægen skal forsøge at implementere sin opkvalificerede kommunikation med en kræftpatient fra egen praksis. Inddragelsen og evalueringen vil fortrinsvis foregå gennem kvalitative metoder: fokusgrupper og individuelle interviews, da disse metoder vil kunne give plads til individuelle synspunkter, perspektiver og erfaringer og fremme en dynamisk udveksling mellem brugerne.
Det forventes, at lægerne, efter at de har deltaget i efteruddannelseskurset, får øget deres kompetencer til at kommunikere om eksistentielle problemstillinger, og at læge-patient-kommunikationen dermed i højere grad vil indeholde samtale om eksistentielle problemstillinger. Det forventes også, at patienterne oplever, at de får mulighed for at tale om det, der bekymrer dem, at de får reduceret deres bekymringer og eventuelle angst, ligesom det kan undersøges, hvorvidt interventionen reducerer mere psykosomatiske ubehagssymptomer som kvalme og ondt i maven.
Ændring af lyssætningen
At kunne kombinere og balancere − i en og samme patientkontakt − de biomedicinske indsigter med de større og mere abstrakte sandheder om, hvad det vil sige at være menneske – et lidende menneske – hører måske til en af lægens største udfordringer.
Disse mere eksistentielle, livsfilosofiske og livsetiske spørgsmål sætter scenen for en anden type læge-patient-relation, i hvilken lægen står i et mellem-menneskeligt forhold til patienten og sammen med patienten reflekterer over, hvad det vil sige at være menneske i den pågældende situation, patienten (og potentielt lægen) befinder sig i.
Inspireret af den tyske fænomenolog Martin Heideggers idé om menneskets evne til at indvirke på verden og den menneskelige eksistens argumenterer den nulevende hollandske eksistentielle filosof
og terapeut Emmy van Deurzen for, at vi i menneskelige relationer skal være os vores rolle som teaterinstruktør bevidst:
”Menneskelig tragedie eller komedie kan ændres grundlæggende og signifikant ved en ændring af lyssætningen eller ved en anden klangfarve i musikken eller ordene. Vi spiller måske de samme gamle stykker, men vi har større magt, end vi tror, til at udvirke en total forandring af scenariet og stykkets effekt” (16).
Overfører man dette perspektiv til læge-patient-relationen i almen praksis, kan lægerne således med en træning og uddannelse i eksistentiel kommunikation være med til at ændre tonen og ”lyssætningen” i det rum, hvor han eller hun møder patienten. Lægens attitude kan have afgørende betydning for patientens videre totalsituation, ligesom en tilgang til patienten, der integrerer eksistentielle og åndelige aspekter, vil kunne bidrage til en større realisering af det almenmedicinske speciale som en bred funderet praksis med den personlige læge som lægekunstens og lægevidenskabens udøver.
Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet
Biografi
Elisabeth Assing Hvidt er mag.art. i religionssociologi og ph.d. i humanistisk sundhedsforskning. Fra 1. januar 2015 er EAH blevet ansat som postdoc på Forskningsenheden for Almen Praksis (FEA) ved Syddansk Universitet i Odense.
