Forventning styrer symptomstyrken

Indledning

I tidligere artikler om placebo- og noceboeffekter er det vist, at den cerebrale modulation af symptomers styrke i høj grad kan påvirkes nonmedikamentelt (1-5). Det blev også vist, at denne modulation kan forandres ved læring i retning af forværrede symptomer (nocebo) eller forbedring (placebo), og at denne læring i høj grad er påvirket af emotionelle og kognitive processer som følge af forventning, kommunikation, læge-patient-relation og den generelle kontekst omkring en behandlingssituation. De fleste læger kan berette om talrige enkeltobservationer i patientforløb, som bekræfter dette, og den beskrevne viden giver også god forståelse for, at mange patienter oplever allehånde gode symptomlindrende effekter af forskellige alternative behandlinger – især dem, de selv vælger, og som de tror på.

De interessante spørgsmål er nu, om

 1)  ubevidste påvirkninger – altså påvirkninger, som ikke bliver kognitivt eller emotionelt erkendt – også kan modulere symptomoplevelsers styrke, og − i bekræftende fald − om
2)  processer, som udløses ubevidst, kan påvirkes ved forudgående læring.
Disse to spørgsmål er klinisk relevante, fordi man i den daglige konsultation ofte har indtryk af, at symptomers styrke hos en given person kan være delvist styret af faktorer, der er uafhængige af den symptomgivende sygdom eller skade i sig selv. Desuden kan det se ud, som om hændelser og oplevelser, der ligger forud for konsultationen, delvist er medstyrende for en symptomdæmpende behandlings succes.
Svaret på begge spørgsmål er ja, og formålet med denne artikel er at referere et elegant forsøg, der viser dette. Forsøget, der blev publiceret i 2012, og som er udført af en af verdens førende forskergrupper inden for området, blev udført på raske forsøgspersoner (6).

Selve studiet

Studiet blev udført på to grupper (n=20 i hver gruppe) yngre, raske forsøgspersoner, og symptommodellen var, som i mange andre forsøg, smerte. Alle 40 personer blev til baselineregistrering udsat for intermitterende varmepåvirkning af en arm, og det var enten høj, smertegivende varme (gruppe 1) eller lavere, ikke-smertegivende varme (gruppe 2). Alle forsøgspersoner registrerede smertens styrke på en skala fra 1-100. I den første gruppe så alle det samme neutralt udseende ansigt på en PC-skærm, hver gang de blev udsat for smerten. Det samme gjaldt den anden gruppe, men det var et andet, ligeledes neutralt udseende ansigt, de så. Begge grupper blev således i en række indlæringseksponeringer oplært i at forbinde smerten med et bestemt ansigt.
Nu gennemførtes første fase af forsøget. I dette blev alle 40 udsat for moderat og helt ens varmepåvirkning, samtidig med at de så det ansigt, de var blevet bekendt med, og de blev nu bedt om at angive den nye smertes styrke. Som kontrolgruppe indgik alle 40 personer i en kontroleksponering af samme varmestyrke, men hvor de så et tredje, ikke tidligere set billede af et neutralt udseende ansigt.
Efter denne forsøgsserie gennemførtes anden fase af forsøget. I dette forsøg, som også var med ens moderat varme, så forsøgspersonerne kun en helt neutral computerskærm uden ansigter. Men det spændende var, at der i dette skærmbillede kortvarigt var indkopieret et billede af de tre tidligere viste ansigter, men billedet blev vist så kortvarigt, at det ikke kognitivt kunne ses eller erkendes af forsøgspersonerne. Gruppe 1 og gruppe 2 blev således udsat for det ansigt, de før havde set. Som kontrolgruppe så alle i et separat forsøg det neutrale kontrolansigt, samtidig med at de blev udsat for samme ens varmepåvirkning, som i de to aktive grupper.

Forsøgsopsætningen er vist i figur 1 og forsøgsudfaldet i figur 2. De personer, der i oplæringen var vænnet til at forbinde et ansigt med lav varme og lav smerte, angav signifikant lavere smerte af den moderate varme, som alle forsøgspersoner nu var udsat for sammenlignet med dem, der var oplært til at forbinde et ansigt med høj varme og høj smerte. Det bemærkelsesværdige er, som vist i forsøgets fase 2, at dette også gælder, hvis de i forsøget så billedet af ansigtet så kort tid, at de ikke kunne opfatte, at de så et ansigt, de var bekendt med. Smerteintensiteten i midtergruppen, hvor alle så et ansigt, de ikke havde læringserfaringer med, var midt imellem dem, der var oplært til at vente lav smerte og dem, der var oplært til at vente høj smerte. 
Det interessante i første delforsøg er således de meget store forskelle i den opfattede styrke af den ensartede, moderate varmepåvirkning afhængigt af de tidligere tillærte erfaringer – det vil sige billedkoblingen. Dette er kendt fra andre forskningsprojekter og fra mange studier af placebo- og noceboeffekter. Men det nye og originale i studiet her er delforsøg 2, hvor det vises, at selv en ubevidst påvirkning (i form af billeder, der vises ultrakort tid på PC-skærmen) i den aktuelle forsøgsopsætning kan påvirke symptomstyrken, og at denne påvirkning er stærkt styret af det tidligere tillærte (hvilket ansigt, der var forbundet med en given påvirkning).
Studiet føjer sig dermed til en lang række studier, som viser, at hjernen i meget høj grad er i stand til at modulere styrken af oplevelsen af et givet symptomgivende stimulus.
Det er nærliggende at drage en analog til en konsultation, hvor der både er tankegods fra tidligere erfaringer og en masse aktuelle ubevidste påvirkninger. I artiklens diskussionsafsnit er der da også interessante analogier til daglig klinisk praksis og til andre symptomer som depression, angst, colon irritabile og endog til den oplevede (men ikke PEF-målte) sværhed af astma. Tidlig oplæring i håndtering af symptomer kan måske i høj grad blive ubevidst styrende for den faktisk oplevede styrke af senere erhvervede symptomer.

Eftertanker og spørgsmål til overvejelse

Et af den moderne neurovidenskabs hovedfokusområder er at kortlægge og forstå, hvilke biologiske processer i hjernen der er styrende for denne symptomregulering. Det er ligeledes et frontområde i klinisk forskning at forstå, hvordan denne viden kan omsættes til brug i daglig klinik. Forståelsen kan måske give ny næring til indsigten i betydningen af et godt læge-patient-forhold, af relationen i konsultationen og af betydningen af god kommunikation og kontinuitet i læge-patient-forholdet.
Mange læger er uforstående over for, at en del patienter oplever effekt af diverse alternative procedurer. Men med den her skitserede forståelse af symptomregulering forekommer det oplagt, hvorfor mange patienter er glade for og oplever stor (symptomdæmpende) effekt af alternativ behandling.
Mange patienter rapporterer desuden god effekt af fx hypnoterapi og akupunktur.
Er det de samme symptommodulerende processer, man påvirker gennem denne stærkt relationsafhængige terapi?
I alle kliniske specialer – og især i neurologien og i almen medicin – ses funktionelle symptomer særdeles ofte.
Kan disse svære symptomoplevelser hos til tider svært invaliderede patienter alene tilskrives en akut eller langsomt udviklet forstyrrelse i de cerebrale symptommodulerende processer? (Altså de processer, som vanligvis adskiller normale sensationer fra egentlige symptomer, og de processer, som regulerer faktiske symptomers oplevede styrke).
Er effekten af fx moderne, sygdomsindsigtsgivende kognitiv behandling af funktionelle symptomer alene en effekt af, at man helt eller delvist genetablerer normal fysiologisk symptommodulation?
Og − endnu mere relevant og spændende – kan man spørge, om patienter med truende svære funktionelle symptomer kan hjælpes af en tidlig indsats med psykoedukativ information og terapi i almen praksis, så egentlig invaliderende funktionel sygdom kan forebygges? Mange enkeltobservationer af succesfulde interventioner i almen praksis tyder på, at der måske her er et uudnyttet forebyggelsespotentiale.
Vi ser en sjælden gang helt uforståelige symptomkombinationer udviklet for eksempel efter vaccinationer (HPV-bivirkningsepidemien?) og andre i princippet harmløse biologiske indgreb.
Er patofysiologien i disse tilfælde, at angst og andre belastende forhold i den nære kontekst bidrager til et sammenbrud i den cerebrale symptommodulering?
Når jeg gentænker mange af de observationer, jeg gennem årene har gjort i klinikken, herunder hvor stor forskel der er på symptomhåndtering i forskellige familier, forekommer det mig mere og mere klart, at der er et kæmpestort, svagt udforsket patofysiologisk emneområde, som skal søge at forstå den måde, hvorpå hjernen forarbejder en lang række oplevede symptomer. Jeg synes også, at jeg i alle lægelige specialer (og også i andre medicinske faggrupper) gennem årene har mødt gode terapeuter, der med succes intuitivt forstod og ubevidst brugte meget af det omtalte, når de mødte deres patient, klient eller ”borger”, men jeg har også mødt personer, der efter min opfattelse ikke tillagde den terapeutiske effekt af behandler-patient-relationen tilstrækkelig stor betydning.

Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet

Litteratur

1. Olesen F. Nyere viden om placebo og lægen som medikament. Månedsskr Almen Praksis 2015; 93: 113-21.
2. 
   Vase L. Placebo – hvad er det, og hvordan virker det. Månedsskr Prakt Lægegern 2009;87: 801-12.
3. Olesen F. Beyond the placebo – understanding the therapeutic context. Br J Gen Pract 2015 Jan;65(630):6-7. doi: 10.3399/bjgp15X683017.
4. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects.  Lancet 2010;375(9715):686-695. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2.
5. Kam-Hansen S, Jakubowski M, Kelley JM et al. Altered Placebo and Drug Labeling Changes the Outcome of Episodic Migraine Attacks. Sci Transl Med 2014 Jan 8;6(218):218ra5. doi: 10.1126/scitranslmed.3006175.
6. Jensen K, Kirsch I, Odmalm S, Kaptchuk TJ et al. Classical conditioning of analgesic and hyperalgesic pain responses without conscious awareness. Proc Natl Acad Sci U S A 2015 Jun 23;112(25):7863-7. doi: 10.1073/pnas.1504567112. Epub 2015 May 15. (www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1202056109)

Biografi

Forfatter er tidligere praktiserende læge, professor dr.med. og ansat ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet.

Forfatter email

Frede Olesen: fo(at)feap.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv