Relationen - the doctor drug
Der er gode forskningsmæssige argumenter for et ”comeback” til den personlige læge. Månedsskriftet bringer her den anden i en række artikler om placebo i moderne kontekst, hvor kontakten og ritualet mellem læge og patient indgår som en selvstændig faktor i helingsprocessen. Den store betydning af det personlige møde mellem behandler og patient kan påvises ved eksperimentelle studier og visualiseres ved hjælp af teknologiske metoder. Ny respekt på vej for dr. Hansen, version 2:0?
Af: Lene Agersnap
I den første artikel i denne serie om ”lægen som medikament” blev værdien af læge-patient-relationen betonet, og det blev understreget, at denne relation i sig selv kan have objektive, biologisk identificerbare, symptomdæmpende effekter. I denne artikel beskrives med udgangspunkt i en række eksempler betydningen af relationen i den daglige kliniske praksis. Det betones, at relationen både kan bidrage til bedre symptomkontrol og til et motiverende samarbejde mellem læge og patient, som kan bidrage til at bære patienter gennem udviklings- og livskriser. Det illustreres, at kontinuitet er et virkemiddel til at opnå relationen, men også i mere episodiske sygehuskontakter er dialog og relation afgørende for det oplevede forløb.
Hverdagen i klinikken
Det er en dag i kaffestuen et tilfældigt sted i en større praksis i Danmark. En uddannelseslæge kommer ind til den fælles pause med en dugfrisk, endnu rødglødende kompleks problemstilling. Hun begynder at opridse problemets natur, der fx kan lyde ”55-årig mand med dyspnø, hjertebanken, søvnløshed, hovedpine og svimmelhed”. Disse symptomer er ledsaget af en modvillig attitude, som gør den unge læge usikker. Så er der altid en af seniorerne, der spørger: ”Sig mig, hvem er det egentlig, vi taler om?”
Oftest kan den unge læge selvfølgelig ikke huske det – alle patienterne er nye for hende. Hun tænker reflektorisk i mulige diagnoser og har ikke bidt mærke i, hvad patienten hed. Men når navnet så bliver gravet frem af hukommelsen eller dagsprogrammet i tidsbestillingen, er der altid en, der siger: ” Nååh, er det HAM!”
For de gamle læger i praksis har hver især en relation til Niels Anton, der er en hyppig gæst i klinikken. De har alle et nogenlunde klart billede af hans livs- og sygehistorie gennem årene. I ”nååh” ligger genkendelsen, fornemmelsen af puslespilsbrikken, der manglede for at forstå, hvorfor netop denne historie blev så presserende for den unge læge. ”Han virker tit sur, men det er han slet ikke – det er bare hans facon”, siger hans faste læge så. ”Vi ser på det sammen, når vi har supervision over middag”.
Hvad betyder relationen?
I relationen ligger i det hele taget nøglen til forståelse af, hvad der foregår i almen praksis. “I samtalen fungerer relationen som et parallelt spor til samtalens indhold: sagen. Ingen af delene fungerer uden den anden”, skriver Jan-Helge Larsen i et af sine breve (2), der tidligere har været bragt i Månedsskriftet. Psykiateren Irvin Yalom, psykiater og tidligere professor på Stanford Universitet går så langt som til at sige, at ”det er relationen, der helbreder.”
Case 1
Ida er kommet i praksis i de sidste 20 år. Hun er blevet over 70, har mistet sin mand for længe siden og har selv haft en problem med episodisk drikkeri gennem længere tid. Imidlertid har hun fået et tillidsforhold til sin læge dr. P, som indlagde hende på psykiatrisk afdeling for 15 år siden, hvor hun var i delir. Hun er siden helt holdt op med at drikke og ryge og har skiftet kredsen omkring sig ud med sundere bekendtskaber. Hun har blandt andet en gruppe kvinder i byen, hun går tur med hver torsdag og har glæde af en række aktiviteter på det lokale bibliotek. Desuden er hun blevet frivillig i en genbrugsbutik. Familien kan hun imidlertid ikke lave om på, og den er stærkt præget af alkohol – en bror og flere nevøer og niecer er gennem årene døde af druk. Ida er præget af en nøgtern, ”no-bullshit”-attitude. Hun har sammen med dr. P drøftet sine strategier i forhold til stadig at være et fuldgyldigt medlem af familien, samtidig med at hun frasagde sig sin egen andel i drikkegilderne. Det har ikke været nogen nem balanceakt. Hun har skullet udholde mange irriterende kommentarer, når hun sad røgfri med sin citronvand til familiefesterne, men har samtidig udgjort et forfriskende indslag i forhold til sine børnebørn. De har sagtens kunnet få øje på det gode i Idas valg, og hun har et rigtigt godt forhold til dem alle sammen. For et år siden døde hendes egen datter Anne imidlertid pludseligt af blødende esophagusvaricer. Sorgen og magtesløsheden var og forbliver stor. Dr. P er i en periode atter stærkt nødvendig som støttepille. Kun han kender hele det forgrenede net af skam og skyld, som arbejder i Ida i forhold til egne gener og tidligere adfærd. Han kender den døde datter, de døde nevøer og endnu levende brødre og søstre. Han mærker, hvorledes den gamle misbrugsadfærd står i kulissen og truer med at vende tilbage. Men han kender også Idas styrkesider, hendes mod og hendes ansvarsfølelse over for børnebørnene.
Alt dette er i spil mellem Ida og dr. P i deres samtaler. Relationen danner klangbund for både de ord, Ida sætter på sin situation og de valg, som hun løbende træffer i sin tilværelse. Disse valg omfatter foruden dybere eksistentielle temaer også, hvilken livsstil hun vil abonnere på – om hun magter at holde fast i sin forholdsvis nye tilværelse som røgfri og uden alkohol. Således er det langt fra bare bløde værdier, dr. P står for, omend selve hans fokus i sorgsamtalerne med Ida ikke er ”livsstilssamtaler” som sådan.
Det siger sig selv, at der er et helt andet fundament for samtalerne mellem Ida og lægen, end hvis Ida var blevet henvist til psykolog. Ikke at psykologsamtaler ikke kunne have været ganske udmærkede, men samtaler oven på et årelangt, detaljeret kendskab til byggestenene i patientens liv giver lægen en ekstra dimension, en helt unik mulighed for at hjælpe sin patient.
Hvornår er der tale om en relation? Tager det nødvendigvis lang tid?
At kontinuitet er vigtigt for patienterne fremgår tydeligt af mange udsagn, som løbende kan læses i dagspressen. Også i sygehusvæsenet efterspørger patienterne det at se en fast læge. Hvor meget skal der til, for at man kan tale om kontinuitet? Hvornår er der en relation mellem læge og patient?
Et eksempel på dette kunne læses den 27. april 2014, hvor Politiken bragte et af den svenske forfatter Henning Mankells kræftbreve. Her skrev han om sine erfaringer med det svenske sygehusvæsen efter at have fået lungekræft. Dette kræftbrev havde meget sigende titlen: ”Et pragteksempel på lægekunstens inderste væsen”. I det fortæller han om sit møde med kræftlægen Bengt Bergman: ”Ved vores tredje møde havde vi fundet en samtalekode. Han vidste, hvordan jeg talte og tænkte, og jeg vidste, hvordan han formulerede sig”. Det viste sig, at Mankells tumor muligvis var skrumpet efter kemobehandlingen, og at der var effekt på kræftforandringerne i lymfeknuderne. Senere i brevet hedder det: ”Bengt Bergman brugte eftertænksomt et nøje udvalgt ord til situationen: ”Vi kan se det som et pusterum”, sagde han. Jeg forstod øjeblikkeligt, hvad han mente. Resultaterne var positive. Men (…) jeg var stadig alvorligt syg. Meget alvorligt syg”.
Han går videre med at fortælle, hvor vigtig dialogen er for ham. Den dialog, hvor ”patienten og lægen lærer at tale sammen og i bedste fald skabe kontinuitet. Lægemidler og andre behandlinger er aldrig nok”. Evne til ægte dialog og relation hænger uløseligt sammen, og i den ideelle form for patientcentrering er dialogen det bærende element. En dialog, hvor lægen er ekspert i sit fag, og patienten er ekspert i sig selv og sin livshistorie.
Med andre ord kan lægen nok på relativt kort tid skabe en relation til patienten via opmærksomhed på opgavens art. Det kræver, at han gør sig umage for at skyde sig ind på det enkelte menneskes væsen og sende på den kanal, hvorpå patienten modtager. I almen praksis har vi det som et grundvilkår, at patienterne kommer igen, så den udvikling af samtalekoder, Mankell taler om, kan finpoleres gennem mange år. Artiklen fik mig til at tænke på en af mine egne patienter, Tove, der gennem årene er begyndt at underskrive sine mails med ”2ve”. Over for hende er jeg sideløbende blevet ”L1e”. Således repræsenterer hver patient muligheden for et unikt møde med eget tilhørende kodesprog.
Case 2:
En ældre mand på 84, Per, har mistet sin demente hustru, som han har plejet i mange år. Boligen har længe været for stor, men han har ikke magtet at gøre noget ved det, for plejetyngden og hverdagen med den syge hustru har taget al energien. Nu er hun imidlertid død, og sønnerne har presset på, for at han kan flytte ind i en mindre bolig. Per er en føjelig mand og har købt en ny, handicapvenlig bolig og fået solgt den gamle. Han har en række kroniske tilstande, som gør, at han ofte aflægger sin læge, dr. F, et besøg. Han har udpræget tillid til hende og har løbende drøftet alle vanskelighederne i sit liv i konsultationen. I forbindelse med flytningen forekommer antallet af opgaver ham imidlertid at være helt uoverskueligt – han ligger søvnløs over alt det, han skal nå. Dr. F bliver lidt bekymret for Per, der pludselig virker forvirret på en ny måde og forsøger at skabe overblik over alle problemfelterne. Han er ikke oplagt depressiv og opfattes heller ikke som værende hverken konfus eller inde i en dementiel udvikling. Desuden er der styr på både KOL og T2DM. Der er bare for mange uløste opgaver på hans bord. I fællesskab får de dem afdækket, og det mest presserende problem identificeres: Dr. F hjælper fra konsultationen Per med at bestille hårde hvidevarer til den nye lejlighed, hvorefter han synligt lettet drager hjem igen. Episoden bliver et vendepunkt, hvorefter Per igen bliver sit sædvanlige, handlekraftige jeg.
Almen praksis vrimler med lignende eksempler på kreativitet, hvor lægen, båret af en langvarig tillidsfuld relation til patienten med en åben dialog, får et unikt indblik i, hvorledes han kan bidrage til løsningen af dennes problemer. Hvis den nødvendige tid og det rette overskud er til stede, kan disse løsninger være både overraskende og elegante alternativer til andre, mere primitive løsninger som sovepiller eller anden symptomatisk behandling. Ud over selve relationen er de bærende elementer tilliden og den nysgerrigt åbne tilgang til hele patientens problemfelt.
Den personlige læge
I den langvarige relation mellem læge og patient sker det ikke sjældent, at patienten drager omsorg for lægen. Hvilken læge har ikke oplevet, at patienten ønsker lægen god bedring en dag, hvor lægens forkølelse er synligt og hørligt værre end patientens? På samme måde vil der i den langvarige læge-patient-relation være situationer, hvor patienterne bliver bekymrede for lægen. Hvis han tager på orlov, breder der sig ofte at rygte om, at han måske er syg eller skal flytte, og i en lille by bliver en fjer somme tider til fem høns. Irvin Yalom betoner igen og igen i sine mange værker, hvorledes det netop er i det relationelle felt, man som læge – via åbenhed – kan gøre en forskel for sine patienter. Med afsæt i den her-og-nu-situation, der opstår mellem læge og patient, udnyttes dette samspil positivt, ved at lægen tør stå ved relationens store betydning og vove at italesætte den. ”Patientens bånd til terapeuten fungerer som en generalprøve på patientens ydre relationer”, hedder det i ”Som at se på solen – at leve med døden” (3).
I denne bog, der handler om den potentielle mulighed, der ligger i at se døden i øjnene, argumenterer Yalom desuden for, at terapeuten i højere grad tør være åben omkring sig selv og tør lade personligt materiale indgå i samtalerne med patienten. Altid naturligvis med den respekt, der ligger i nok at være personlig, men ikke privat, samt være bevidst om den indbyggede asymmetri i rollefordelingen. Han anser autenticitet, empati og et positivt livssyn som nøgleværdier for den gode terapeut.
”I mit arbejde med klienterne går jeg efter samhørighed frem for alt. Til det formål er jeg fast besluttet på at handle i god tro: ingen uniformer eller kostumer; ingen skilten med flotte diplomer, faglige grader og hædersbevisninger; ingen foregivelse af viden jeg ikke besidder; ingen benægtelse af at eksistentielle dilemmaer ikke også angår mig; ingen afslag på at besvare spørgsmål; ingen legen skjul bag min rolle; og endelig ingen forsøg på at dølge min egen menneskelighed og sårbarhed” (3).
Case 3:
Anna på 57 har metastaserende mammacancer. Hun er mor til et par voksne børn, der stadig bor hjemme, selvom de er i tyverne. Både hun selv, manden og børnene lider af angst i forskellige manifestationsformer. Selvsagt er det en voldsom belastning, at hun nu har fået en sygdom, som uvægerligt vil ende med døden, selvom de igangværende kemokure synes at holde sygdommen i skak. Hun udviser imidlertid et stort mod og en dyb tillid til sin læge gennem mange år, dr. S, som har lovet at stå hende bi i de faser, der måtte vente forude. Dr. S har et indgående kendskab til resten af familien og har været med til at skabe ro i familiens økonomiske situation ved at bidrage til, at ægtefællen Morten har fået et flexjob. Anna kommer med jævne mellemrum til justering af morfikadosis, afføringsmidler og diverse andre medikamenter. Hendes håndtryk ved ankomst og afsked er fugtigt som tegn på den store påvirkning, hun er under til trods for sit fattede ydre. Hun ved, at hun er den stærkeste i sin familie, og er overbevist om, at hun sammen med sin læge nok skal holde så lang tid, at de tre derhjemme har fået et bedre fundament at stå på. Hver gang hun kommer, giver hun udtryk for, at det er en stor lettelse for hende at vide, at dr. S har et så indgående kendskab til alle elementerne i hendes livssituation.
Da lægen orienterer hende om, at hun holder en lidt længere ferie end vanligt, spørger Anna bekymret, om der er noget galt. Stor er hendes lettelse, da hun får at vide, at det blot skyldes, at lægen har et barnebarn i vente. Ved den aftalte konsultation efter ferien medbringer Anna en gave, et barnevognstæppe, hun selv har strikket til lægens barnebarn. Dr. S takker rørt og bemærker, da hun trykker Annas hånd, at den for en gangs skyld ikke er fugtig, samt at hun ser vældigt tilpas ud.
Figur 1 / Karen Blixen fortæller i novellen ”Barua a Soldani”, hvorledes hun var løbet tør for morfin, da hun skulle behandle en ung Kikuyu-kriger, der havde fået knust sit ben under et træ. Hun fandt i sin kvide et brev fra Kong Christian X, hvori han takkede for det løveskind, hun havde sendt ham. Den unge mand bliver smertefri, da hun fortæller, at det er et brev fra selveste kongen (Barua a Soldani), hun trykker imod hans ben. Foto: Colourbox.
Konklusion
Som beskrevet i en tidligere artikel i denne serie (Frede Olesen i februarnummeret af Månedsskriftet) er der belæg for, at både Anna og de tidligere omtalte patienter i case 1 og 2 oplever reduktion af deres symptomer (angst, smerte, skam, sorg, forvirring), som kan tilskrives deres oplevelse af behandlingen. Dette er den moderne definition af placebo.
Selve interaktionen mellem læge og patient er en helt essentiel faktor i placebo-effekten. Empati, aktiv lytning med fælles refleksion og et element af ”håndspålæggelse” synes at være af størst betydning. Men også patientens engagement og forventning til lægesamtalen bidrager til terapeutisk effekt (4).
Således medvirker Idas, Pers og Annas udtalte tiltro til deres læges evner sammen med den stærke, langvarige læge-patient-relation til at modificere deres symptomer. Denne tiltro kan være endog særdeles udtalt og antage næsten mytisk karakter. Hvilken læge kender ikke det fænomen, at en trofast patient citerer en selv for en genial bemærkning, man med sikkerhed aldrig er fremkommet med?
Medleven, kontinuitet og nærvær i en kontekst af høj biomedicinsk lægefaglighed udgør tilsammen basisbetingelserne for fuld udfoldelse af ”the doctor drug”. Ingen kendte bivirkninger.
Forhåbentlig bringer fremtiden større viden om, hvorledes placeboeffektens store potentiale på etisk betryggende vis kan implementeres i den kliniske hverdag.
Økonomiske interessekonflikter: Redaktør for Månedsskrift for almen praksis
Litteratur
- Per Fugelli: Trust – in General Practice, The James Mackenzie Lecture, 2000.
- Jan-Helge Larsen, Månedsskriftet for Almen Praksis, 2013
- Irvin Yalom: Som at se på solen – at leve med døden, Hans Reitzels forlag, 2008.
- Placebo Effect in Guidelines, Practice and Patient Choice: Beginning a Conversation about an Under-recognized Therapeutic Tool, White Paper May 2014.
- Karen Blixen: Skygger paa Græsset, 1960.
Biografi
Lene Agersnap har i 19 år været praktiserende læge i Ry, og er redaktør på Månedsskriftet.
