Idrætsskader hos motionisten IV
Symptomer fra bevægeapparataet er hyppige henvendelsesårsager i praksis – og giver ofte anledning til spørgsmål om årsag, varighed og træningsmuligheder. Dette er fjerde artikel i en række af artikler om idrætsskader. Bliv klogere på diagnosen, behandlingen og genoptræning af hyppige skader hos motionisten.
Af: Ulrich Fredberg, Niels Honore og Morten Charles
RESUME: ”Tennisalbuen” er en af de hyppigste overbelastningsskader, vi præsenteres for i praksis. Her kommer bud på genoptræning og behandling. Genoptræningen er grundbehandling, og evt. medicinsk behandling er kun et supplement til genoptræningen. Som for andre tendinopatier og entesopatier svinder symptomerne, lang tid før senen eller senefæstet er normaliseret, og det er derfor tilrådeligt, at man fortsætter træningen inden for smertegrænsen i mindst et par måneder, efter at smertefrihed er opnået, inden maksimal belastning tillades.
Hvad er diagnosen, og hvordan behandles skaden?
Overbelastning af det fælles ekstensorsene-fæste på laterale epikondyl (”tennisalbue”) er en af de hyppigste overbelastningsskader og optræder hos 1-3 % af befolkningen. Tilstanden er godartet og svinder stort set altid med tiden, men som alle andre entesopatier kan generne være både sportsligt og arbejdsmæssigt invaliderende, langvarige (årevis) og kan forringe livskvaliteten.
Diagnosen er sædvanligvis let at stille, da patienten oplever lokal trykømhed på laterale epikondyl med forværring ved forceret dorsalfleksion i håndleddet mod modstand. I svære tilfælde vil blot ekstension af 3. fingeren mod modstand udløse smerter ved laterale epikondyl. Samtidig er der fri bevægelighed i albuen. I klassiske tilfælde er billeddiagnostik ikke indiceret. Ultralydsscanning vil dog med stor sikkerhed kunne stille diagnosen og bidrage til at vurdere sværhedsgraden af skaden. Det fælles ekstensorsene-fæste ved laterale epikondyl er fortykket, inhomogent, knoglefæstet er uregelmæssigt, og der ses karindvækst i senefæstet (Doppler-aktivitet) – se figur 1.
Figur 1 /Tennisalbue
Det er afgørende for prognosen, at behandling i form af reduceret belastning og opstart af genoptræning (udspænding og styrketræning) indsættes, når de første symptomer melder sig, og ikke først når det ikke længere er muligt at fortsætte aktiviteten. Behandlingen af seneoverbelastninger omfatter træningskorrektion med en (midlertidig) reduktion af den skadesudløsende belastning og en langsigtet genoptræning med henblik på at styrke den skadede sene.
Det er vigtigt, at patienterne er sig bevidst, at skaden opstår på grund af, at senen er belastet mere, end den er trænet op til (”skadesvægten” – se case 1 i tidligere nummer). Først når senen er så stærk, at den kan holde til den ønskede belastning, kan maksimal belastning genoptages. Af samme grund har den tidligere anvendte immobilisering naturligvis ikke længere nogen plads i behandlingen, da immobilisering medfører yderligere svækkelse af senen og derved forlænger genoptræningsperioden.
Hvis generne er udløst af langvarigt pc-arbejde, kan det være fordelagtigt at skifte musetyper (fx til RollerMouse). Hvis generne er udløst af ketsjersport (tennis), er nøje vurdering af slagteknikken indiceret, da dårlig teknik øger risikoen for at udvikle tennisalbue.
Som ved andre tendinopatier og entesopatier svinder symptomerne, lang tid før senen eller senefæstet er normaliseret (”isbjergsteorien” – se case 1 i tidligere nummer), og det er derfor tilrådeligt, at man fortsætter træningen inden for smertegrænsen i mindst et par måneder, efter at smertefrihed er opnået, inden maksimal belastning tillades.
Genoptræning og fysioterapi
Du skal altid opfordre patienten til at fortsætte den almindelige dagligdag, så snart det er muligt, og start meget gerne med konditions- og/eller styrketræning af de raske muskler.
Af alle de forskellige mindre videnskabelige behandlingsformer og gode råd, der er til denne skade, er specifik træning den bedste behandling. Træningen skal være med langsomt stigende belastning, og både excentrisk og koncentrisk træning anbefales. Evidensen for forskelle i effekten af excentrisk træning kontra langsom tung styrketræning er beskeden. Det vigtigste er sandsynligvis at træne muskelsenefæstet langsomt op inden for smertegrænsen, hvilket kan gøres på flere forskellige måder, hvoraf ingen specifikke øvelser er sikkert dokumenteret bedre end andre. Nogle patienter oplever/tolker excentrisk træning som mere smertegivende end koncentrisk og omvendt! Så i den ultimative verden afprøver man begge metoder, og den metode, patienten responderer bedst på rent kognitivt/smertemæssigt, er den metode, der startes med. Eller mere simpelt i en travl klinisk verden: Spørg patienten hvad der føles bedst, der er frit valg på hylden, så længe det er langsomt og indenfor smerte grænsen. Man må godt opleve en let ømhed/smerte under og efter træningen, men den skal være hurtigt aftagende efter træningen. Træningen må ikke give øget hvilesmerte. Hvis ømheden ikke aftager skal træningsbelastningen sænkes.
Figur 2 / Forslag til træningsøvelse
Medicinsk og kirurgisk behandling
Genoptræningen er grundbehandling, og evt. medicinsk behandling er kun et supplement til genoptræningen. Ved behandling af tennisalbuer er den medicinske behandling mindre effektfuld end ved andre tendinopatier og entesopatier.
På grund af smerter i det akutte stadie kan man behandle med paracetamol og/eller NSAID i nogle få dage. Sædvanligvis er det sjældent indiceret i mere end én uge. NSAID virker smertestillende, men har i øvrigt ingen plads i behandlingen af langvarige seneskader, da det blot løfter smertegrænsen, hvorved risikoen for at fortsætte en skadelig overbelastning stiger.
Injektion af steroid er effektfuld på kort sigt (i 3-6 måneder), hvorefter mange imidlertid får tilbagefald, hvilket er dokumenteret i mange undersøgelser, specielt ved tennisalbuer. Det er usikkert, om tilbagefaldene skyldes den manglende langtidseffekt af injektionen, en evt. skadelig effekt, eller at idrætsudøverne ikke genoptræner i tilstrækkelig lang tid til, at senen er blevet så stærk, at den kan holde til at genoptage den samme belastning, der har fremkaldt skaden. Hvis man forcerer genoptræningen, efter at injektionen har fjernet inflammation i senen (og derved smerten) uden at give tid til styrkelse af senen, øger man naturligvis risikoen for tilbagefald.
Inden for de sidste år er mange forskellige behandlingsmuligheder dukket op: Shockwave, sklerosering, injektion af pladerig plasma (PRP), HVI (High Volume Injection: injektion af store mængder saltvand tilsat en lille mængde binyrebarkhormon rundt om senen), som alle fremviste ”meget positiv” effekt i de første undersøgelser, men som ikke har kunnet genfindes i efterfølgende velkontrollerede undersøgelser. Erfaringen er p.t., at de forskellige nye behandlinger i bedste fald har en minimal effekt, og at behandlingerne bør betragtes som eksperimentelle. Specielt har det ikke været muligt i et nyt RCT-studie eller i en ny metaanalyse (T Krogh et al) at påvise effekt af PRP- behandling.
Operation som behandling af tennisalbue er sjældent indiceret, da resultaterne oftest er skuffende.
Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet
Biografi
Ulrich Fredberg er ledende overlæge ved Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg, og har i mange år beskæftiget sig med idrætsmedicin. Niels Honoré er fysioterapeut og medejer af Fysiocenter Roskilde. Morten Charles er praktiserende læge i Aarhus og har siden idrætsmediciner-tiderne på medicinstudiet interesseret sig for sportsskader.
