Idrætsskader hos motionisten
Symptomer fra bevægeapparataet er hyppige henvendelsesårsager i praksis – og giver ofte anledning til spørgsmål om årsag, varighed og træningsmuligheder. Dette er første artikel i en række af artikler om idrætsskader. Bliv klogere på diagnosen, behandlingen og genoptræning af hyppige skader hos motionisten
Af: Ulrich Fredberg, Niels Honore og Morten Charles
Motion forebygger kræft, diabetes, hjertekarsygdomme og mange andre sygdomme … ”Så du skal i gang med at dyrke noget motion, gamle dreng”. Og det råd følger mange af vores patienter. Men der er bivirkninger ved motion: løberknæ, ankeldistorsioner, achilles-rupturer, skulderskader, golf-albuer og mange andre ting. Muskulo-skeletale skader fylder meget i en praktiserende læges hverdag. Denne artikelserie kommer, med udgangspunkt i cases, med gode råd og ideer til information og genoptræning ved idrætsskader; vel vidende at skaden kan være opstået på andre måder, end hvad man nu lige vælger at definere som motion.
Figur 1 / Det er afgørende, at behand-ling ved seneoverbe-lastningsskade indsæt-test når de første symptomer melder sig, og ikke først, når det ikke længere er muligt at fortsætte aktivite-ten.Foto: Colourbox
Case – 1
32-årig motionsløber. Har gennem de sidste måneder oplevet tiltagende gener fra venstre achillessene. Primært svandt generne efter opvarmning, men vendte tilbage efter løbet, og der var udtalt ømhed næste morgen. Efterhånden er det ikke muligt at løbe yderligere. Objektivt er der ømhed midt på achillessenen 3-5 cm over fæstet på calcaneus. Patienten kan stå på tæer, omend det udløser ømhed.
Hvad er diagnosen, og hvordan behandles skaden?
Diagnosen achillessene-tendinopati stilles sædvanligvis let ved at klemme på senen med tommel-og pegefinger, hvorved de kendte smerter kan udløses. Det er vigtigt at vide, om smerten er lokaliseret de klassiske 3-5 cm fra fæstet, eller om ømheden er lokaliseret svarende til selve fæstet (entesopati eller bursitis). Hvis der er tvivl om diagnosen, tilrådes ultralydsscanning, der med stor sikkerhed kan stille diagnosen, vurdere sværhedsgraden og udelukke delvise bristninger. Det er værd at bemærke, at kun 1/3 af patienter med senesmerter og senefortykkelse vurderet ved klinisk undersøgelse havde dette ved ultralyd, og at 25-33 % af totale rupturer overses ved almindelig klinisk undersøgelse. Derfor bør der henvises til ultralydsscanning af achillessenen i alle tilfælde, hvor der fornemmes et smæld i senen eller ved langvarige forløb, hvor der ikke er jævn fremgang trods regelret genoptræning.
Det er helt afgørende for prognosen, at behandling i form af træningskorrektion ved seneoverbelastningsskader indsættes, når de første symptomer melder sig, og ikke først når det ikke længere er muligt at fortsætte aktiviteten. Ofte kan løberen fortsætte måneder efter de første symptomer, da opvarmningen nedsætter/fjerner smerterne i de første måneder. Behandlingen af langvarige seneoverbelastninger omfatter træningskorrektion med en (midlertidig) reduktion af den skadesudløsende belastning og en langsigtet genoptræning med henblik på at styrke den skadede sene.
Det er vigtigt, at idrætsudøveren er sig bevidst, at skaden opstår på grund af, at senen er belastet mere, end den er trænet op til, fx som følge af for hurtigt stigende træningsintensitet. Først når senen er så stærk, at den kan holde til den ønskede belastning, kan maksimal belastning genoptages, figur 2:
Figur 2 / Skadesvægten
Ved gentagne overbelastninger opstår der forandringer i senen. Sædvanligvis heler disse forandringer op og resulterer i en stærkere sene. Hvis man trapper træningen for hurtigt op og ikke når at restituere, vil forandringerne i senen tiltage, og på et tidspunkt, når seneforandringer er udtalte, vil det give symptomer. Det betyder, at sener godt kan være syge, uden man har symptomer, hvilket naturligvis gør genoptræningen af seneskader vanskeligere. Senesymptomer kan derfor sammenlignes med et isbjerg, hvor kun de 10 %, der rager over vandoverfladen (smertegrænsen), giver symptomer (se figur 3). Det betyder samtidig, at hvis patienten aflaster til smertefrihed, vil kun 10 % af skaden være ophelet, mens de sidste 90 % af skaden fortsat er til stede. Derfor skal den forsigtige genoptræning fortsætte i måneder (ofte op mod et halvt år) efter smertefrihed, inden maksimal belastning tillades.
Figur 3 / Isbjergsterorien ved seneoverbelastningsskader
Figur 4 / Genoptræningsstigen
Genoptræning og fysioterapi
Løbere er oftest særligt opmærksomme patienter. De ønsker oftest hurtige, gerne ”i går”-løsninger, hvorfor det kan være svært at supervisere en genoptræning efter de sædvanlige principper med langsomt stigende træningsintensitet (som fx anført i www.sportnetdoc.dk).
Oftest er der et løb forude, eller også er vanen og det mentale output af løbet svært at undvære! Når senen først er syg, kan genoptræningen være langvarig, og derfor kan det være rigtig godt at have regelmæssig opfølgning og sikre sig, at udøveren holder sig til planen. Den specifikke genoptræning består oftest af excentrisk træning og/eller tung styrketræning efter vejledning i forhold til smerter og trykømheden over senen. Det kan være svært at afgøre, hvem der responderer bedst på de 2 interventioner, og her er den kliniske erfaring og måske individuelle hensyn i forhold til patienten vigtige at have med i overvejelserne.
For begge valg er det gældende, at symptomerne ikke må forøges efter endt træning, men selve træningen må gerne fremkalde smerterne i vævet!
Desuden vil det her ligeledes være hensigtsmæssigt at iværksætte generel kredsløbstræning (fx ved svømning og cykling, hvor man placerer pedalen under hælen eller svangen) og muskelstyrkende træning i de omkringliggende regioner. Der kan desuden i nogle tilfælde være relevant at få kigget på fodstilling og evt. indlæg/stødabsorberende indlæg.
Idé til øvelser:
Billederne fra Digifys.dk
Medicinsk behandling
NSAID har ingen plads i behandlingen af langvarige seneskader. I det hele taget er smertestillende præparater ikke indiceret i genoptræningsforløb, da det blot løfter smertegrænsen, hvorved risikoen for at fortsætte en skadelig overbelastning stiger.
Injektion af steroid er effektfuld på kort sigt (i 3-6 måneder), hvorefter mange imidlertid får tilbagefald. Det er usikkert, om tilbagefaldene skyldes den manglende langtidseffekt af injektionen, eller om det skyldes, at idrætsudøverne ikke genoptræner i tilstrækkeligt lang tid til, at senen er blevet så stærk, at den kan holde til at genoptage den samme belastning, der har fremkaldt overbelastningsskaden. Hvis man forcerer genoptræningen, efter at injektionen har fjernet den kroniske inflammation i senen (og derved smerten) uden at give tid til styrkelse af senen, øger man naturligvis risikoen for tilbagefald og bristninger.
Hvis man hver dag banker hovedet imod en mur, får man ondt i panden. Det kan man få behandlet, så smerterne svinder, men fortsætter man herefter med at banke hovedet imod muren flere gange om dagen, får man naturligvis ondt i hovedet igen. Det kan ingen injektioner ændre på.
Binyrebarkhormoninjektioner kan ikke ændre på fejlagtig genoptræning. Af denne grund er steroidinjektion hos idrætsfolk sjældent indiceret.
Inden for de sidste år er mange forskellige behandlingsmuligheder dukket op: shockwave, sklerosering, injektion af pladerig plasma, HVI (High Volume Injection: injektion af store mængder saltvand tilsat en lille mængde binyrebarkhormon rundt om senen), som alle fremviste ”meget positiv” effekt i de første undersøgelser, men som ikke har kunnet genfindes i efterfølgende undersøgelser. Erfaringen er lige nu, at de forskellige nye behandlingsmetoder i bedste fald har en minimal effekt, og metoderne bør endnu betragtes som eksperimentelle.
Operation er i enkelte udvalgte tilfælde indiceret – ofte som sidste mulighed – i behandlingen af seneoverbelastningsskader, men resultaterne er ofte skuffende.
Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet
Biografi
Ulrich Fredberg er ledede overlæge ved Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg og har i mange år beskæftiget sig med idrætsmedicin. Niels Honoré er fysioterapeut og medejer af Fysiocenter Roskilde. Morten Charles er praktiserende læge i Aarhus og har siden idrætsmediciner-tiderne på medicinstudiet interesseret sig for sportsskader. Forfatters adresse fredberg@sportnetdoc. dk
