Subkutan behandling hos patienter i palliative forløb

Palliation i vores patienters sidste levedøgn er en kerneopgave for praktiserende læger. Artiklen gennemgår subkutan behandling til lindring af smerter, åndenød, uro og rallende vejrtrækning hos døende. Der gives råd om overgangen fra tablet- og plasterbehandling, præparatvalg, dosis, og hvor hjælp hentes. Serien har tidligere været bragt i 2019 og udgives i en opdateret version.

Af: Anna Weibull, Bodil Abild Jespersen, Dorte Lange Høst og Mette Asbjørn Neergaard

Resumé

Lindring af symptomer i den sidste del af livet er en vigtig del af arbejdet for den praktiserende læge. I artiklen fokuseres på subkutan behandling til patienter, som ikke længere kan indtage peroral medicin. Vi giver råd til, hvordan og med hvilke medikamenter patienterne kan forsøges lindret på en god måde, og hvor hjælp kan fås, hvis symptomerne bliver svære at behandle.

Den såkaldte dødskamp forekommer sjældent. Der er imidlertid dødsforløb, hvor det kan se ud som om, at den døende netop ikke kan få fred. Sådanne forløb gør et stærkt og et uudsletteligt indtryk på dem, der er vidne til det (1).

Patientens og de pårørendes perspektiv

Hvis man taler med patienter og pårørende om alvorlig sygdom og død og spørger dem, hvad de tænker om den sidste tid, så kan svaret være, at de oplever det som en dødskamp, og at de er bange for det smertehelvede, som kan komme, inden døden indtræffer.

Meget få patienter og pårørende ved noget om lindrende og subkutan behandling ved livets afslutning, og ofte mødes vi af rådvildhed og angst. Nogle syge er afklarede med at skulle dø, mens andre har en altoverskyggende angst for døden, selve dødsprocessen og tiden op til døden.

”Kan du love, at jeg ikke får smerter?” er et spørgsmål, den professionelle ofte møder.

De pårørende kommer med forskellige forudsætninger, men ofte har de kun lidt eller ingen erfaring med afslutningen af livet. ”Du må love, at han ikke har smerter eller lider!” De pårørende kan endda forsøge at overtale de professionelle til at give ”lidt ekstra” medicin for at undgå lidelse.

Den sundhedsprofessionelles perspektiv

Forudse, hvad der kan ske.
Forebyg komplikationer hvis muligt.
Forbered patient, pårørende og samarbejdspartnere på det, som vil ske (2).

Forudsætningen for al god lindrende behandling er samtalen med patient og pårørende og et godt samarbejde mellem de sundhedsfaglige aktører baseret på tillid og faglighed. Vi forebygger megen angst og lidelse ved at forberede patienten og de pårørende på, hvad der kan og skal komme, og gøre dem trygge i, at vi kan lindre symptomerne på en god og effektiv måde.

Fokus er i denne artikel på den subkutane behandling. Det gennemgås, hvordan vi omlægger fra peroral til subkutan behandling, samt hvordan vi lindrer de mest almindelige symptomer i den terminale fase (2, 3, 4).

Allerede når patienten er i sen palliativ fase, bør al medicin, som ikke har et lindrende eller evt. livsforlængende formål, seponeres. Det kan være medicin for diabetes, hjertesygdomme og blodfortyndende medicin, som gives for at forebygge fremtidig sygdom, eller blodtryksmedicin, som ikke længere er relevant, fordi patienten har tabt sig, og blodtrykket er normaliseret. Når patienten er uafvendeligt døende og har vanskeligt ved at tage sin perorale medicin, er det hensigtsmæssigt at omlægge den lindrende behandling til subkutan samt evt. transdermal opioid. Al tilbageværende peroral medicin bør på dette tidspunkt seponeres.

Vurdér derfor altid patientens restlevetid, når du vælger behandlingsstrategi.

Smertebehandling med opioider kan med fordel skiftes til transdermal fentanylbehandling, hvis den forventede restlevetid er over to døgn (30 mg morfin p.o./døgn sv.t. fentanyl 12 mikrogram/time til skift hver tredje dag).

Hvis det forventes, at der kan opstå akutte symptomer, hvor der pludselig bliver brug for subkutan medicin, er det en fordel, at denne allerede findes tilgængelig. Sørg derfor for, at relevant medicin til s.c. behandling findes i hjemmet, når der forventes behov for dette. Registrer ordinationerne i FMK, og sæt dem evt. på pause, så andre (fx vagtlægen) kan aktivere dem.

Det er især vigtigt, at relevant medicin findes i eget hjem/ældrebolig, hvis der er risiko for akut opståede problemer som voldsomme smerter, blødning, delirium, angst osv.

Oftest kan man nøjes med at bestille det, der forventes at være brug for.

Forslag til medicin og doser ses i tabel 1, og omlægning til subkutan morfin fra perorale opioider ses i boks 1.

Overvejelser og strategier

Når Iben ikke længere eller kun med besvær kan indtage tabletter, kan al peroral medicin seponeres.

Iben får transdermal fentanyl, og plasteret bevares, når medicinen omlægges til subkutan behandling (4).

75 mikrogram/time fentanyl svarer til 180 mg morfin p.o./døgn, og p.n.-dosis skal være 1/6 af døgndosis. Når det skal gives subkutant, er det 1/3 af den perorale dosis, så Iben skal have 10 mg morfin subkutant p.n. (180/6/3 = 10 mg). Se boks 1 om omlægning af peroral opioidbehandling til subkutan morfin.

Tegning 1 / Illustration: Sanne Wolff

Ibens vanddrivende behandling kan gives som furosemid i samme dosis som peroralt, hvis det skal fortsættes. Hun drikker dog mindre og efterhånden ingenting, så der er ikke grund til at erstatte spironolaktonet. Man kan vælge at give furosemid p.n. for at undgå dehydrering. Hvis Iben omvendt bliver overhydreret, vil hun få tiltagende staseproblemer, åndenød og angst.

Åndenød pga. lungestase behandles med subkutan furosemid p.n. samt evt. morfin p.n., som kan have en positiv effekt på åndenød (uanset grundlidelse). Det er nok at give halvdelen af p.n.- smertedosis til behandling af åndenød, og morfin bør gives subkutant hos terminale patienter.

Perorale morfindråber optages i ventriklen (ikke mundslimhinden). Morfin doseret efter patientens opioid-grundbehandling giver ikke respirationsdepression hos terminale patienter uanset grundlidelse (kræft, KOL, hjertesvigt osv.).

Iben blev meget angst, når hun fik åndenød, og foruden ovenstående behandling havde hun indimellem brug for inj. midazolam 2,5 mg s.c. Hun fik dette med god effekt. Midazolam har kort halveringstid og er derfor velegnet til angstanfald.

De sidste døgn blev Ibens natlige uro og delirium pinefuldt, og hun blev sat i behandling med fast inj. haloperidol 0,5 mg x 2 + p.n. med god effekt. Inden da havde hun fået inj. haloperidol p.n. et par gange med god effekt om natten.

Familien var til sidst bekymrede for, om Iben skulle tørste ihjel, og ville gerne, at hun fik væske. Det er en pædagogisk opgave at forklare, at døende ikke har brug for væske og ikke kan optage væsken. Det er en naturlig proces, at vi ophører med at spise og drikke. Tilførsel af væske vil stort set altid føre til overhydrering, evt. lungeødem og ofte mere dødsrallen, som kan være svær at behandle. God og hyppig mundpleje er dog vigtig, da patienterne altid bliver tørre i munden.

Iben fik udsættende respiration og dødsrallen de sidste timer. Dette blev forsøgt behandlet med subkutan furosemid og hyoscinbutylbromid (Buscopan®), men med begrænset effekt. Hyoscinbutylbromid nedsætter spytsekretionen, men ikke sekretdannelse i bronkier og lunger. Det var dog vigtigt for familien, at de følte, der blev gjort noget for at lindre Ibens vejrtrækning. Trakealsugning øger mængden af sekret og er særdeles ubehageligt for patienten og bør derfor undgås.

Iben fik lov at dø i eget hjem på plejecentret efter god lindrende behandling.

En stor del af processen ved terminal behandling og pleje er at tale med patient og familie om, hvad man kan forvente, og at vi kan lindre symptomerne effektivt ved god kommunikation og subkutan behandling.

Interessekonflikter: ingen angivet.

Referencer

Behandling af døende − de svære beslutninger/Udgivet af Det Etiske Råd 2002
Palliation. DSAM 2024. https://www.dsam.dk/vejledninger/palliation
VEJ 9387 af 04/06/2018, SST. https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2018/9387
Palliativ medicin. En lærebog. Mette Asbjørn Neergaard og Henrik Larsen (red). Munksgaard, 2015.
Palliation i praksis. En app udarbejdet af DSAM 2017.

Biografi

Speciallæge i almen medicin Anna Weibull. Klinisk professor, overlæge Mette Asbjørn Neergaard, overlæge Bodil Abild Jespersen begge Enhed for Lindrende Behandling, Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital. Overlæge Dorte Høst, Enhed for Lindrende Behandling, Kræftafdelingen, Regionshospitalet Gødstrup.