Hjem > Artikelsamlinger > Patienter i palliative forløb

Månedsskrift

Subkutan behandling hos patienter i palliative forløb

Palliation i vores patienters sidste levedøgn er en udfordrende opgave for praktiserende læger. Artiklen gennemgår subkutan behandling til lindring af smerter, åndenød, uro og rallende vejrtrækning hos døende. Der gives råd om overgangen fra tabletbehandling, præparatvalg, dosis, og hvor hjælp hentes.

Af: Anna Weibull, Bodil Abild Jespersen, Dorte Lange Høst og Mette Asbjørn Neergaard

Resumé

Lindring af symptomer i den sidste del af livet er en vigtig og udfordrende del af arbejdet for den praktiserende læge. I artiklen fokuseres på subkutan behandling til patienter, som ikke længere kan indtage peroral medicin. Vi giver råd til, hvordan og med hvilke medikamenter patienterne kan forsøges lindret på en god måde, og hvor hjælp kan fås, hvis symptomerne bliver svære at behandle.

Den såkaldte dødskamp forekommer sjældent. Der er imidlertid dødsforløb, hvor det kan se ud som om, at den døende netop ikke kan få fred.

Sådanne forløb gør et stærkt og et uudsletteligt indtryk på dem, der er vidne til det.

Ref.: Behandling af døende − de svære beslutninger/Udgivet af
Det Etiske Råd 2002

Patientens og de pårørendes perspektiv

Hvis man taler med patienter og pårørende om alvorlig sygdom og død og spørger dem, hvad de tænker om den sidste tid, så kan svaret være, at de ser det som en dødskamp, og at de er bange for det smertehelvede, som kan komme, inden døden indtræffer.

Meget få patienter og pårørende ved noget om lindrende og subkutan behandling ved livets afslutning, og ofte mødes vi af rådvildhed og angst. Nogle syge er afklarede med at skulle dø, mens andre har en altoverskyggende angst for døden, selve dødsprocessen og tiden op til døden.

”Kan du love, at jeg ikke får smerter?” er et spørgsmål, den professionelle ofte møder.

De pårørende kommer med forskellige forudsætninger, men ofte har de kun lidt eller ingen erfaring med afslutningen af livet. ”Du må love, at han ikke har smerter eller lider!” De pårørende kan endda forsøge at overtale de professionelle til at give ”lidt ekstra” medicin for at undgå lidelse.

Den sundhedsprofessionelles perspektiv

Forudse, hvad der kan ske.
Forebyg komplikationer hvis muligt.
Forbered patient, pårørende og samarbejdspartnere på det, som vil ske (1).

Forudsætningen for al god lindrende behandling er samtalen med patient og pårørende og et godt samarbejde mellem de sundhedsfaglige aktører baseret på tillid og faglighed.

Vi forebygger megen angst og lidelse ved at forberede patienten og de pårørende på, hvad der kan og skal komme, og gøre dem trygge i, at vi kan lindre symptomerne på en god og effektiv måde.

Fokus er i denne artikel på den subkutane behandling. Det gennemgås, hvordan vi omlægger fra peroral til subkutan behandling, samt hvordan vi lindrer de mest almindelige symptomer i den terminale fase (1, 2, 3).

Allerede når patienten er i sen palliativ fase, bør al medicin, som ikke har et lindrende eller evt. livsforlængende formål, seponeres. Det kan være medicin for diabetes, hjertesygdomme og blodfortyndende medicin, som gives for at forebygge fremtidig sygdom, eller blodtryksmedicin, som ikke længere er relevant, fordi patienten har tabt sig, og blodtrykket er normaliseret. Når patienten er uafvendeligt døende og har vanskeligt ved at tage sin perorale medicin, er det hensigtsmæssigt at omlægge den lindrende behandling til subkutan samt evt. transdermal opioid. Al tilbageværende peroral medicin bør på dette tidspunkt seponeres.

Vurdér derfor altid patientens restlevetid, når du vælger behandlingsstrategi.

Smertebehandling med opioider kan med fordel skiftes til transdermal fentanylbehandling, hvis den forventede restlevetid er over to døgn (30 mg morfin p.o./døgn sv.t. fentanyl 12 mikrogram/ time til skift hver tredje dag).

Illustration 1 / Sanne Lausen Wolff

Hvis det forventes, at der kan opstå akutte symptomer, hvor der pludselig bliver brug for subkutan medicin, kan en tryghedskasse være en god mulighed. Tryghedskassen indeholder få ampuller af den mest brugte lindrende medicin i terminalfasen. Tryghedskassen er et start-kit, og den medicin, der herefter bliver brug for, skal bestilles på vanlig vis. Tryghedskassen produceres på Glostrup og Skanderborg apoteker og skaffes hjem til alle apoteker derfra, hvis lægen ordinerer den. De 5 forskellige medikamenter i kassen skal ordineres individuelt på FMK og recepten på kassen ringes ind telefonisk til navngivet apotek.

I dag har hjemmepleje og ældreboliger de utensilier, som skal bruges, og foretrækker derfor ofte, at det kun er den medicin, patienten skal have, som er i hjemmet. Tryghedskassen er derfor mest relevant i eget hjem/ældrebolig, hvis der er risiko for akut opståede problemer som voldsomme smerter, blødning, delirium, angst osv.

Nedenstående medicin vil være relevant for de fleste døende, men hvis det er et ventet dødsfald, hvor der kun er brug for morfin til smerter og måske midazolam ved angst, kan man nøjes med at bestille det, der er brug for.

Forslag til medicin og doser ses i tabel 1, og omlægning til subkutan morfin fra perorale opioider ses i boks 1.

Case

Iben er 87 år, har terminalt hjertesvigt, atrieflimren og er dement. De seneste måneder har hun været præget af brystsmerter og perioder med væske på lungerne, åndenød og angst. Hun har spist sparsomt de seneste uger og har nu svært ved at tage tabletter.

Hun er i behandling med fentanylplaster 25 mikrogram/time hver tredje dag, rivaroxaban (Xarelto®) 2,5 mg x 2, furosemid 80 mg x 2, spironolacton 50 mg x 1, kaleorid 750 mg x 1, metoprololsuccinat 50 mg x 1, enalapril 10 mg x 1, levothyroxin 0,1 mg x 1, isosorbidmononitrat 60 mg x 1, donepezil 10 mg x 1, sertralin 50 mg x 1, oxazepam 7,5 mg p.n., morfin 10 mg p.n. og nitroglycerin spray p.n. Desuden har Iben fået ilt 1 l/min. de seneste par måneder.

Iben er mest sengeliggende, drikker sparsomt og er konfus om natten, men virker ikke forpint. Om dagen sover hun meget, men er i øvrigt mentalt, som hun plejer. Hun bor på et godt plejecenter, hvor hun føler sig tryg, og der er god kontakt med personalet.

Det vurderes, at Iben har få døgn tilbage at leve i. Hun bliver derfor omstillet til subkutan medicin med fokus på smerter, lungestase, åndenød, angst og begyndende delirium.

Efter nogle dage bliver hun ukontaktbar og får en udsættende og rallende respiration. Familien, som er til stede, synes, det er svært at høre på.

Overvejelser og strategier

Når Iben ikke længere eller kun med besvær kan indtage tabletter, kan al peroral medicin seponeres.

Iben får transdermal fentanyl, og plasteret bevares, når medicinen omlægges til subkutan behandling (2).

Boks 1 /

25 mikrogram/time fentanyl svarer til 60 mg morfin p.o./døgn, og p.n.-dosis skal være 1/6 af døgndosis. Når det skal gives subkutant, halveres den perorale dosis, så Iben skal have 5 mg morfin subkutant p.n. (60/6/2 = 5 mg). Se boks 1 om omlægning af peroral opioidbehandling til subkutan morfin.

Ibens vanddrivende behandling kan gives som furosemid i samme dosis som peroralt, hvis det skal fortsættes. Hun drikker dog mindre og efterhånden ingenting, så der er ikke grund til at erstatte spironolaktonet. Man kan vælge at give furosemid p.n. for at undgå dehydrering. Hvis Iben omvendt bliver overhydreret, vil hun få tiltagende staseproblemer, åndenød og angst.

Åndenød pga. lungestase behandles med subkutan furosemid p.n. samt morfin p.n., som har en positiv effekt på åndenød (uanset grundlidelse) (se boks 2). Det er nok at give halvdelen af p.n. smertedosis til behandling af åndenød, og morfin bør gives subkutant hos terminale patienter.

Boks 2 /

Perorale morfindråber optages i ventriklen (ikke mundslimhinden). Morfin doseret efter patientens opioid-grundbehandling giver ikke respirationsdepression hos terminale patienter uanset grundlidelse (kræft, KOL, hjertesvigt osv.)

Iben blev meget angst, når hun fik åndenød, og foruden ovenstående behandling havde hun indimellem brug for midazolam 2,5 mg sc. Hun fik dette med god effekt. Midazolam har kort halveringstid og er derfor velegnet til angstanfald.

De sidste døgn blev Ibens natlige uro og delirium pinefuldt, og hun blev sat i behandling med fast haloperidol 0,5 mg x 2 + p.n. med god effekt. Inden da havde hun fået haloperidol p.n. et par gange med god effekt om natten.

Foto 2 / Du kan hente appen ”Palliation i praksis” til din iPhone eller android! Lavet af DSAM i samarbejde med Region Hovedstaden.

Familien var til sidst bekymrede for, om Iben skulle tørste ihjel, og ville gerne, at hun fik væske. Det er en pædagogisk opgave at forklare, at døende ikke har brug for væske og ikke kan optage væsken. Det er en naturlig proces, at vi ophører med at spise og drikke. Tilførsel af væske vil stort set altid føre til overhydrering, evt. lungeødem og ofte mere dødsrallen, som kan være svær at behandle. God og hyppig mundpleje er dog vigtig, da patienterne altid bliver tørre i munden.

Iben fik udsættende respiration og dødsrallen de sidste timer. Dette blev forsøgt behandlet med subkutan furosemid og hyoscinbutylbromid (Buscopan®), men med begrænset effekt. Hyoscinbutylbromid nedsætter spytsekretionen, men ikke sekretdannelse i bronkier og lunger. Det var dog vigtigt for familien, at de følte, der blev gjort noget for at lindre Ibens vejrtrækning. Trakealsugning øger mængden af sekret og er særdeles ubehageligt for patienten og bør derfor ikke foretages.

Iben fik lov at dø i eget hjem på plejecentret efter god lindrende behandling.

En stor del af processen ved terminal behandling og pleje er at tale med patient og familie om, hvad man kan forvente, og at vi kan lindre symptomerne effektivt ved god kommunikation og subkutan behandling.

Boks 3 /

Interessekonflikter: ingen angivet

Referencer

1. Palliation. DSAM 2014.

2. VEJ 9387 af 04/06/2018, SST.

3. Palliativ medicin. En lærebog, 2015, Mette Asbjørn Neergaard et al.

4. Palliation i praksis. En app udarbejdet af DSAM 2017.

Biografi

Afdelingslæge Anna Weibull, overlæge Bodil Abild Jespersen, overlæge Dorte Lange Høst og overlæge Mette Asbjørn Neergaard er alle ansat ved Enhed for Lindrende Behandling, Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital.