Hikke ved patienter i palliative forløb

Hikke er kendt af alle og kan, om end sjældent, ses som persisterende eller intraktabel hikke. Begge dele kan være voldsomt generende og påvirke tale, social interaktion, fødeindtagelse og søvn. Behandlingen kan være vanskelig, men mulige behandlingstiltag gennemgås her.

Af: Mette Asbjørn Neergaard, Dorte Lange Høst, Anna Weibull og Bodil Abild Jespersen

”Jeg presser tungen tilbage i halsen som en prop med det resultat at hikket, da det endelig kommer, tar tilløb helt nede fra nyrerne og sprænger sig vej ud i det fri med utrolig styrke, så jeg knalder hovedet mod væggen.”

Benny Andersen, Samlede noveller, Forlaget Borgen, 2003

Indledning

Vedvarende hikke er et meget generende symptom og kan skyldes sygdom eller sygdomsbehandling, men også fx irritation af mave-tarm-kanalen, apopleksi, infektion m.m. Der findes mange mere eller mindre gode husråd, men ved vedvarende hikke kan man forsøge flere forskellige medicinske præparater, der dog ikke foreligger evidens for. Ventrikeltømmende/-beskyttende medicin er 1. valg (metoclopramid og/eller syrepumpehæmmere), og baclofen er 2. valg. Det kan være nødvendigt at bruge flere præparater på én gang. Når hikken er forsvundet, anbefales antacida eller ventrikeltømmende/-beskyttende midler som profylakse.

Patientens perspektiv

Hikke kommer altid ubelejligt, og det er opslidende fysisk. Det uforudsigelige i, hvornår næste hik kommer − og om det overhovedet kommer − tager meget opmærksomhed i patientens bevidsthed. Heldigvis er hikke oftest selvlimiterende. Vedvarende eller hyppig hikke kan være næsten invaliderende for patienten og kan influere på tale, fødeindtag, sociale relationer samt søvn. Det kan dermed resultere i vægttab, anspændthed og depression. Der findes mange husråd vedrørende hikke, og for patienter med vedvarende hikke kan folks gode råd og forslag næsten blive en udfordring i sig selv.

Når patienter henvender sig til deres læge med kronisk hikke, er alle husråd oftest afprøvet, og patienten ønsker ikke flere råd, men at få en forståelse for den lidelse, det er at have hikke mere eller mindre konstant og at afprøve medicinske behandlinger.

Den sundhedsprofessionelles perspektiv

Persisterende hikke er defineret som hikke med en varighed > 2 døgn, og intraktabel hikke er defineret som hikke med en varighed > 1 måned (1). Hikke ses hos 7 % af patienter med avanceret kræftsygdom (2).

Behandling af persisterende hikke er svær, og prævalensen af fænomenet er så lille, at ingen læger oparbejder en solid erfaring med behandlingen. Patientens præsentation af persisterende hikke må ikke desto mindre tages alvorligt pga. symptomets alvorlighed for patienten. Patienten kommer for at få hjælp til at fjerne hikken, men også for at få forståelse af symptomets invaliderende karakter. Oplevelsen omkring hikken er derfor vigtig at afdække, så patienten føler sig hørt og set. Det at dele frustrationen med patienten er vigtigere end at ”fikse” problemet, da den medicin, der er til rådighed, ikke altid har den ønskede virkning – eller i værste fald har bivirkninger.

Hikke er en refleks med spastisk, rytmisk kontraktion af diaphragma resulterende i en pludselig inspiration med lukning af glottis, der giver den specielle hikke-lyd (3). Årsager til hikke kan være selve sygdommen, behandling i relation til denne eller helt andre tilstande eller omstændigheder (tabel 1).

Case

Finn er en 68-årig mand med central lungecancer. På diagnosetidspunktet var primær tumor inoperabel pga. spredning til leveren. Finn får derfor livsforlængende/pallierende strålebehandling og kemoterapi. Han udvikler intermitterende hikke under kemoterapien. Hver gang er det gået over igen af sig selv, men det har været et stort irritationsmoment, da hikken kom på de mest uhensigtsmæssige tidspunkter. Derudover har alle omkring Finn altid et godt råd, og mange har tilmed forskrækket ham på de mest fantasifulde måder for at få hikken til at gå over. Hver gang har Finn dog oplevet, at den gik over af sig selv og ikke af alle de gode forslag.

I de sidste 2-3 uger har hikken nu været konstant. Han har efter mange velmenende råd fra pårørende og professionelle prøvet diverse: hurtig indtagelse af 250-500 ml væske, har slugt hhv. tørt brød og knust is, har drukket vand med pebermynte, lavet Valsalvas manøvre, holdt vejret i mange omgange og hyperventileret. Han har desuden prøvet at massere halsen, men følte det var ubehageligt. Onkologerne har forsøgt at behandle med metoclopramid, men Finn fik ekstrapyramidale bivirkninger og har nu cave for dette præparat. Han opsøger egen læge. Finn er udmattet, træt og hikker med 10 sekunders pause imellem hvert hik. Hikken forhindrer ham i at deltage i sociale arrangementer, og han har efterhånden mistet modet. Ud over hikke har Finn sure opstød, smerte i epigastriet og tiltagende åndenød.

Overvejelser og strategier

Det er vigtigt at overveje udløsende årsager til hikke, og i Finns tilfælde er der flere mulige årsager. En central lungetumor kan påvirke n. phrenicus, levermetastaser kan irritere diaphragma, kemoterapi kan fremprovokere hikke, og endelig kan et ulcus eller en irritation i gastrointestinal-kanalen være mulige årsager. Finn skal derfor ses af onkologerne for at tjekke status af tumor i thorax, da han også har tiltagende åndenød. Ved progression af sygdom skal den anti-neoplastiske behandling evt. seponeres eller ændres. Men indtil det er afklaret, skal der påbegyndes symptomlindring.

Foto 1 / Der findes mange husråd vedrørende hikke, og for patienter med vedvarende hikke kan folks gode råd og forslag næsten blive en udfordring i sig selv. Foto: Colourbox

Der findes mange mere eller mindre gode ikke-farmakologiske husråd (nogle af dem er beskrevet i casen), men de fleste er oftest afprøvet, når patienten henvender sig til lægen. Der er ikke mange velkontrollerede studier om medicinsk behandling af hikke, og man må derfor prøve sig frem, hvilket patienten skal vide. I forhold til medicinsk behandling er ventrikeltømmende/beskyttende midler 1. valg. Baclofen er 2. valg (tabel 2) (3, 4). Ved manglende effekt af et enkelt stof kan man evt. kombinere præparater med flere virkningsmekanismer ved at bruge add-on-metode for at behandle svær, behandlingsresistent hikke (fx metoclopramid + syrepumpehæmmer + baclofen + gabapentin).

Et bud i casen med Finn er først at starte med pantoprazol eller en anden syrepumpehæmmer, da Finn også har sure opstød og smerter i epigastriet. Metoclopramid vil oftest være et godt 1. eller 2. valg, men man skal være opmærksom på risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger (akatisi, parkinsonisme, dyskinesi og dystoni), som ses ved 1-10 % af patienterne. Ved næste konsultation en uge efter kan derfor i denne case skiftes til (eller tillægges) baclofen ved fortsat hikke.

For at forebygge, at hikke vender tilbage, anbefales at behandle profylaktisk med fx antacida, metoclopramid eller H2-receptorantagonist (3).

Interessekonflikter: ingen angivet

Referencer

1. Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med 2012;15:1142-50.

2. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104.

3. Palliativ Medicin – en lærebog. Red Mette Asbjørn Neergaard og Henrik Larsen. Munksgaard 2015.

4. Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1).

Biografi

Overlæge Mette Asbjørn Neergaard, overlæge Dorte Lange Høst, afdelingslæge Anna Weibull og overlæge Bodil Abild Jespersen, alle ansat ved Enhed for Lindrende Behandling, Kræftafdelingen, Aarhus Universitetshospital.