Digital coaching af patienter med type 2-diabetes og klinisk beslutningsstøtte til almen praksis (DICTA).

Indledning

Langt de fleste patienter med type 2-diabetes følges i almen praksis. Med mange nye behandlingstiltag på området kan det for læger og praksispersonale være en stor opgave at holde sig opdateret på de nyeste kliniske anbefalinger. Derudover kan det være en udfordring for patienterne at opnå og fastholde en sund livsstil. Et forskerteam fra Forskningsenhederne for Almen Praksis i Odense og Aalborg, Steno Diabetes Center Sjælland, Steno Diabetes Center Odense, Dansk center for strategisk forskning i type 2-diabetes (DD2) og Liva Healthcare har derfor igangsat et større forskningsprojekt, hvor formålet er at udvikle og teste en digital intervention målrettet denne patientgruppe. Vi præsenterer her fremtidens behandling af type 2-diabetes. Vi sætter også fokus på den antihypertensive behandling af diabetespatienterne. Læs også om forskningsprojektet DICTA, hvor et klinisk kontrolleret studie, som skal undersøge effekten af den digitale intervention, skydes i gang januar 2021. Vi søger praksisser, der har lyst til at deltage. Se mere på www.dicta.dk. 

Baggrund

Type 2-diabetes er en af de hurtigst voksende kroniske sygdomme i Danmark. Der er i dag registreret ca. 230.000 personer med type 2-diabetes. I 1996 blev der registreret 114.000 personer med diabetes, hvilket betyder, at prævalensen de seneste 20 år er mere end fordoblet (1). Dette store antal mennesker med type 2-diabetes skal tilbydes livslang opfølgning og behandling i almen praksis. 

DICTA – et forskningsprojekt i almen praksis

Apps og digitale løsninger viser potentiale til at kunne hjælpe både patienter og sundhedsprofessionelle med at håndtere de udfordringer, der er i forhold til behandling af type 2-diabetes (2). Det kan eksempelvis være i form af at anvende patientens egne data via  smartphone til at motivere patienten til at være mere fysisk aktiv, spise sundere og huske at tage sin medicin (3-6). 

Foto 1 / Foto: Colourbox

Forskere med ekspertviden inden for behandling af type 2-diabetes og IT-udviklere fra Cambio Healthcare og Liva Healthcare har i samarbejde med personale fra fem testpraksisser udviklet og testet en ny digital intervention, der skal bidrage til at optimere forløbet for diabetes type 2-patienter i almen praksis. Forskningsprojektet hedder DICTA, som står for DIgital Coaching af patienter med Type 2-diabetes og klinisk beslutningsstøtte i Almen praksis. 

Den digitale intervention i DICTA består af to dele: Et digitalt coachingforløb, hvor patienten får støtte til at bedre egenomsorgen ved hjælp af en sundere livsstil samt en algoritmebaseret beslutningsstøtte til almen praksis. Indholdet i interventionen er illustreret i figur 1. Inter­ventionen varer i 12 mdr. 

Figur 1 / DICTA: Et samarbejde mellem patient, sundhedsfaglig vejleder og almen praksis.

Digital coaching af patienter med type 2-diabetes

Den digitale livsstilscoaching af patienterne i DICTA varetages af en sundhedsfaglig vejleder. Patienten henvises til digital coaching i forbindelse med inklusion i DICTA-projektet. Vejledningen foregår via en app, som patienten henter ned på sin smartphone. Forløbet indledes med en times onlinemøde, hvor den sundhedsfaglige vejleder, der typisk vil være uddannet diætist, hjælper patienten med at opstille realistiske mål for at opnå en sundere livsstil. Herefter går patienten i gang med at registrere for eksempel sin kost, motion, antal skridt og søvn via appen. Patienten kommunikerer jævnligt asynkront med den sundhedsfaglige vejleder. Personalet i praksis kan online følge med i patientens forløb via et direkte link i patientens journal, hvor graden af målopnåelse for et sundere liv illustreres gennem letforståelige grafer. Disse data kan let anvendes under opfølgende konsultationer til at understøtte patientens indsats med at bedre egenomsorgen. 

Algoritmebaseret beslutningsstøtte til almen praksis

Ud over den digitale livsstilscoaching består den digitale intervention i DICTA også af et algoritmebaseret beslutningsstøtteværktøj målrettet optimeret farmakologisk behandling af type 2-diabetes og eventuel hypertension. Værktøjet kaldes KliBs (Klinisk Beslutningsstøtte). Ved beslutning om start på farmakologisk behandling skal man først vurdere, hvilken type diabetes patienten har, idet det er afgørende for valg af behandling: steroidinduceret diabetes bør primært behandles med måltidsrelateret insulin og sekundært med metformin, medens LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) med BMI<25kg/m2 og sekundær diabetes efter pancreatitis primært bør behandles med basal insulin og sekundært med måltidsrelateret insulin. 

Figur 2 / Algoritme for farmakologisk behandling af type 2-diabetes 2018. DSAM (3)

Den farmakologiske behandling af alle andre former for type 2-diabetes i DICTA følger en algoritme baseret på de eksisterende guidelines illustreret ved figur 2: Metformin er førstevalg, medmindre eGFR<30, hvor GLP1-RA bliver førstevalg. Ved eGFR≥30 og kendt hjerte- eller nyreinsufficiens er andet og tredje valg henholdsvis SGLT2i og GLP1-RA. Ved eGFR≥30 og kendt åreforkalkningssygdom er andet og tredje valg GLP1-RA og SGLT2i. Ved problemer med hypoglykæmi gives ikke SU-præparater, og insulin forsøges undgået. Hvis vægttab har høj prioritet, anbefales GLP-1 RA eller SGLT2i, men hvis lav pris er afgørende, anbefales SU-præparater eller insulin. DPP-4i anbefales ikke til patienter i behandling med GLP1-RA.

Algoritmen for den blodtrykssænkende behandling er i overensstemmelse med Dansk Hypertensionsselskabs og Dansk Cardiologisk Selskabs guidelines og baseret på nedenstående figur 3, som læses fra venstre mod højre. Man benytter den første kolonne med et sygdoms- eller observationskriterie, som den enkelte patient opfylder.

ACE-hæmmere og angiotensin II-recepterblokkere (ARB) regnes for ligestillede, og man anbefaler brug af langtidsvirkende præparater inden for hver gruppe. Blandt beta-receptor-blokkere frarådes atenolol. Nebivolol og til dels carvedilol har muligvis færre cerebrale bivirkninger end metoprolol. Som diuretika (D) foretrækkes bendroflumetiazied (Centyl®) eller indapamid frem for hydrochlorthiazid (mulig association med hudkræft), eller furosemid (fx Furix®), der dog er mere vanddrivende end blodtrykssænkende. Algoritme til forslag til blodtryksbehandling beskrives i figur 3. 

Behandling af type 2-diabetes i almen praksis

Når diagnosen type 2-diabetes er stillet, sætter den praktiserende læge sammen med patien­ten de behandlingsmål, som danner grundlag for rådgivning, behandling og eventuel henvisning til kommunale rehabiliteringstilbud eller hospital (7). 

Nedenstående case illustrerer et eksempel på en praktiserende læges diagnostiske overvejelser i forbindelse med en årskontrol.  

Livsstilsintervention

Parallelt med farmakologisk behandling anbefales det, at patienten støttes og motiveres til at tage ansvar for håndteringen af egen sygdom. Studier har vist, at patientuddannelse med fokus på øget egenomsorg kan forbedre den glykæmiske kontrol væsentligt hos patienter med type 2-diabetes og derved bidrage til at forebygge senfølger (8-10). Mange patienter henvises derfor til gruppebaseret eller individuelt baseret patientuddannelse i kommunalt regi. De kommunale undervisningstilbud varierer i forhold til omfang og varighed, og det kan være en udfordring for mange patienter at fastholde opnåede livsstilændringer efter et sådant forløb. Dertil kommer, at mange patienter vælger ikke at deltage i de kurser og tilbud, som de bliver henvist til. Barrierer kan være afstanden til stedet og mangel på transportmuligheder og/eller udfordringer med at få hverdagen til at hænge sammen og derved få tid til at komme af sted. Andre patienter ønsker ikke at deltage i gruppebaseret patientuddannelse og efterspørger mere individualiserede og fleksible tilbud (11). 

Farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Da type 2-diabetes er en multifaktoriel sygdom med mange forskellige fænotyper, har man i forsøget på at forbedre behandlingen udviklet mange forskellige blodsukkersænkende præparater, der via forskellige mekanismer reducerer hyperglykæmien. Ofte har patienterne igennem et diabetesforløb behov for flere forskellige blodsukkersænkende præparater, hvis virkningsmekanismer er komplekse, og hvor evidensen for de enkelte præparater ændrer sig løbende. Derfor er den farmakologiske behandling af type 2-diabetes multidimensionel, vanskelig og tidskrævende, og den udgør blot en af flere dele af den samlede indsats. 

Som det fremgår af figur 2, er førstevalget ved farmakologisk behandling af type 2-diabetes fortsat metformin. For patienter med kendt hjerte-kar-sygdom eller nefropati er SGLT2-hæmmer eller GLP-1-receptoragonister andet valg. For patienter uden kendt hjerte-kar-sygdom eller nefropati kan man som andet valg vælge frit mellem alle 6 typer antidiabetika under hensyntagen til virkningsmekanismer, nyrefunktion, forventet effekt på HbA1c og vægt, risiko for hypoglykæmi, bivirkninger og pris, hvilket kan være både vanskeligt og tidskrævende. 

Type 2-diabetes og hypertension

Hovedparten af patienter med type 2-diabetes har også hypertension (12). Sammen med det forhøjede blodsukker accelererer det forhøjede blodtryk aldersrelaterede hjerte-kar- og nyreforandringer såsom hypertrofi, diastolisk dysfunktion af hjertets venstre hovedkammer, åreforkalkning og øget aortastivhed samt nefropati med albuminuri og øget kreatinin (13). Disse forandringer øger risikoen for udvikling af klinisk hjerte-kar- og nyresygdom, men vanskeliggør også samtidig normaliseringen af det forhøjede blodtryk (14-16). Derfor er tidlig og effektiv behandling af et forhøjet blodtryk yderst vigtigt hos patienter med type 2-diabetes. Flere undersøgelser har vist, at hypertension er særligt farligt for patienter med type 2-diabetes, hvorfor man anbefaler et lavere blodtryk hos de fleste patienter med type 2-diabetes (hjemmeblodtryk<130/80 mmHg) (17-20). Derfor er der ofte behov for flere forskellige blodtrykssænkende præparater i fuld dosis for at normalisere blodtrykket. 

Farmakologisk behandling af hypertension hos patienter med type 2-diabetes

Da blokering af renin-angotensin-systemet med angiotensin converting enzyme- (ACE) hæmmere eller angiotensin II recepterblokkere (ARB) har ekstra nyrebeskyttende effekt hos patienter med type 2-diabetes, er et præparat fra en af disse to grupper førstevalg ved hypertension hos patienter med type 2-diabetes. Calcium-antagonister, specielt amlodipin, og vanddrivende medicin som thiazid eller thiazidlignende præparater har været yderst effektive i flere store antihypertensive studier blandt patienter med type 2-diabetes, hvorfor de ofte benyttes som andet eller tredje valg. Spironolacton har vist sig særligt effektivt som fjerde valg til patienter med type 2-diabetes og behandlingsresistent hypertension (20). Til patienter uden specifik indikation for beta-recepterblokkere (tachy-arrythmier, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens) vil beta-recepterblokkere typisk først anbefales som femte valg efterfulgt af moxonidin eller doxazosin.

Ved optitrering øges dosis oftest hver måned for at sikre, at maksimal effekt er indtrådt, men ved moderat eller svær hypertension (hjemmeblodtryk≥155/95 mmHg) kan dosis øges allerede efter 2 uger. Hvis hjemmeblodtryk≥155/95 mmHg hos friske patienter yngre end 80 år, anbefales samtidig (eller med 2 ugers mellemrum) opstart af to forskellige antihypertensive præparater i halv maksimal dosis. Hvis aktuelle hjemmeblodtryk er mere end 10 mmHg systolisk over blodtryksmålet ved 50 % af maksimal dosis af aktuelle præparat, anbefales det at tillægge et nyt præparat i stedet for at øge det aktuelle præparat for derved at reducere risikoen for bivirkninger. Man anbefaler først at tillægge femte valg antihypertensiva, når første-fjerde valg er optitreret til maksimal dosis. 

Interessekonflikter: Carl J. Brandt er medstifter af Liva Healthcare

Referencer

1. Jørgensen ME, Kristensen JK, Husted GR, Cerqueira C, Rossing P. The Danish Adult Diabetes Registry. Clin Epidemiol. 2016;25(8):429-34.
2. Vigersky RA. An overview of management issues in adult patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2011;5(2):245-50.
3. Arora S, Peters AL, Agy C, Menchine M. A mobile health intervention for inner city patients with poorly controlled diabetes: proof-of-concept of the TExT-MED program. Diabetes Technol Ther. 2012;14(6):492-6.
4. Capozza K, Woolsey S, Georgsson M, Black J, Bello N, Lence C, et al. Going mobile with diabetes support: a randomized study of a text message-based personalized behavioral intervention for type 2 diabetes self-care. Diabetes Spectr. 2015;28(2):83-91.
5. Sahin C, Courtney KL, Naylor PJ, Rhodes ER. Tailored mobile text messaging interventions targeting type 2 diabetes self-management: A systematic review and a meta-analysis. Digit Health. 2019;5:2055207619845279.
6. Chung S, Panattoni L, Chi J, Palaniappan L. Can Secure Patient-Provider Messaging Improve Diabetes Care? Diabetes Care. 2017;40(10):1342-8.
7. Dansk Selskab for Almen Medicin. Type 2-diabetes opfølgning og behandling 2019 [Available from: https://vejledninger.dsam.dk/type2/.
8. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A, Pichert JW, Elasy TA. Diabetes patient education: a meta-analysis and meta-regression. Patient Educ Couns. 2004;52(1):97-105.
9. Clark M. Diabetes self-management education: a review of published studies. Prim Care Diabetes. 2008;2(3):113-20.
10. Gong Q et al. Da Qing Diabetes Prevention Study Group. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2019;7(6):452-61.
11. Horigan G, Davies M, Findlay-White F, Chaney D, Coates V. Reasons why patients referred to diabetes education programmes choose not to attend: a systematic review. Diabet Med. 2017;34(1):14-26.
12. Iglay K, Hannachi H, Howie PJ, Xu J, Li X, Engel SE, Moore LM, Rajpathak S. Prevalence and co-prevalence of comorbidities among patients with type 2 diabetes mellitus. Curr Med Res Opin. 2016;32(7):1243-52.
13. Nilsson PM, Boutouyrie P, Cunha P, Kotsis V, Narkiewicz K, Parati G, Rietzschel E, Schuteri A, Laurent S. Early vascular ageing in translation: from laboratory investigations to clinical applications in cardiovascular prevention. J Hypertens. 2013;31(8):1517-26.
14. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, Rokkedel J, Harris K, Aurup P, Dahlöf B. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA. 2004;292(19):2350-6.
15. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, Patel A, Cass A, Nea B, Poulter N, Mogensen CE, Cooper M, Marre M, Williams B, Hamet P, Mancia P, Woodward M, Macmahon S, Chalmers J. ADVANCE Collaborative Group. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21.
16. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, Ducimetiere P, Benetos A. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001;37(5):1236-41.
17. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10022):957-67.
18. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;352(i717).
19. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension: 10 - Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2017;35(5):922-44.
20. Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39(33):3021-104.

Biografi

Pernille Ravn Jakobsen er forsker, ph.d. Fysioterapeut B.Sc., M.Sc.PH ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet (SDU).

Forfatter email

Pernille Ravn Jakobsen: prjakobsen(at)health.sdu.dk

• Gå til top 
• Hent PDF 
• Udskriv